- Tumores -
(C100308)

Fractura patológica de pilón tibial como primera manifestación de melanoma metastásico

MARÍA ACIEGO DE MENDOZA GÓMEZ
M. A. Ayala Rodrigo, C. . Andarcia Buñuelos, P. Sánchez

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS (H.U.C). San Cristóbal de La Laguna (SANTA CRUZ DE TENERIFE)

Supervisión

M. U. Herrera Pérez

Adjunto COT Hospital Universitarios de Canarias

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad que ingresó en nuestro hospital para estudio de un bultoma en la axila derecha.

Como antecedentes personales de interés presentaba hipertensión arterial, hábito tabáquico (índice paquetes/año [IPA] 20) y reacción alérgica local a heparinas de bajo peso molecular.

Dos meses antes del ingreso, el paciente saltó de un camión desde una altura aproximada de 1,5 m, tras lo cual comenzó a tener molestias en el tobillo derecho a las que a penas daba importancia. Pasados unos días, la zona del traumatismo empezó a hincharse y a ponerse más roja de lo normal, por lo que se colocó una venda y continuó con su actividad laboral. A las 3 semanas, ante el empeoramiento de los síntomas fue valorado por los médicos de su mutua y diagnosticado de esguince de tobillo, y se pautó tratamiento con férula y rehabilitación. A los 4 días el paciente no aguantaba el dolor. Se retiró la férula y acudió nuevamente a su mutua, donde se comenzó un estudio más exhaustivo.

Examen Físico

En el examen físico se objetivó la existencia de adenopatías cervicales y un paquete adenopático en la axila derecha doloroso a la palpación y ligeramente adherido a planos profundos. El abdomen era blando y no doloroso, con dudosa hepatomegalia de 3 cm no dolorosa. Se apreció un nevus en el flanco derecho con márgenes no definidos, asimétrico, no pruriginoso y con distintos colores. El miembro inferior derecho presentaba edema y eritema en el tobillo, con dolor a la palpación local en el maléolo interno. La exploración vasculonerviosa distal estaba conservada.

Pruebas Complementarias

• Rx de tobillo derecho: lesión osteolítica con patrón permeativo en pilón tibial (fig. 1).

• Ecografía axilar derecha: lesión hipoecoica sólida sugestiva de adenopatía.

• Gammagrafía ósea de cuerpo completo: captación patológica focal de alta intensidad en el extremo distal de la tibia derecha.

• TC de tobillo derecho: lesión osteolítica que afecta a la tibia distal y rompe la cortical.

• Punción aspirativa con aguja fina de adenopatía axilar: elementos neoplásicos compatibles con metástasis de melanoma.

Diagnóstico

Se diagnóstico melanoma diseminado en estadio IV, metástasis osteolítica en pilón tibial derecho y adenopatía axilar derecha.

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgicamente. Se realizó curetaje intralesional, exéresis de masa de partes blandas y relleno con cemento reforzado con agujas Kirschner (fig. 2).

Evolución

Postoperatoriamente, la evolución fue satisfactoria y se procedió al alta hospitalaria a los 2 días de la cirugía.

Actuamente el paciente recibe ciclos reglados de quimioterapia por parte de Oncología Médica y no ha presentado más episodios de molestias osteomusculares.

Discusión

Las metástasis son el tipo de neoplasia más común del esqueleto1. Ha de ser la primera posibilidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una lesión esquelética de caracter osteolítico en personas mayores de 40 años2.. Las localizaciones más frecuentes de metástasis son el esqueleto axial (78%) y los segmentos proximales de las extremidades.

La incidencia de melanoma metastásico es muy baja, pero posee una alta mortalidad; sin embargo, cuando el melanoma metastatiza, lo más frecuente es que lo haga en el esqueleto1,3. Las zonas de aparición de metástasis por melanoma siguen el mismo patrón de localización que el resto. No hemos encontrado en la literatura médica casos descritos de metástasis de melanoma en la zona del tobillo.

La matástasis de melanoma es una lesión característicamente lítica que puede permanecer oculta radiológicamente hasta la destrucción completa de las trabéculas óseas4.

El tratamiento ha de centrarse en la estabilización ortopédica del hueso afectado y en el control del dolor. La prevención y el tratamiento de la fractura patológica están claramente indicados. El manejo adicional con quimioterapia y radioterapia se administra según protocolos que actualmente continúan evolucionando.

Bibliografía

1. Clohisy DR, Bella GB. Basic Pathophysiology of metastasis to bone. En: Schwartz HS, editor. Orthopaedic knowledge update. Musculoskeletal tumors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 341-51.

2. Rougraff BT, Cudahy TJ. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown origin metastatic to bone. En: Schwartz HS, editor. Orthopaedic knowledge update. Musculoskeletal tumors. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 353-7.

3. Stewart WR, Gelberman RH, Harrelson JM, Siegler HF. Skeletal metastases of melanoma. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60-A: 645-9.

4. Fon GT, Wong WS, Gold RH, Kaiser LR. Skeletal metastases of melanoma: radiographic, scintigraphic, and clinical review. AJR. 1981;137: 103-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100308i_imagen.JPG Figura 1. Rx de tobillo derecho en la que se aprecia una lesión osteolítica con patrón permeativo en pilón tibial que rompe la cortical.
C100308i_imagen2.JPG Figura 2. Rx de control postoperatorio en la que se aprecia la lesión rellena de cemento y el refuerzo con agujas tras el curetaje.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4