- Tobillo y pie -
(C100307)

¿Puede evitarse la artrosis? Osteotomía supramaleolar para la corrección de deformidades del tobillo

MARTA AGUDO QUÍLEZ
Parra Ruiz, García Espasa

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGUA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE ALICANTE. Sant Joan d'Alacant (ALICANTE)

Supervisión

Agulló Bonus

Adjunto COT

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 36 años de edad que acude a consulta con deformidad mínimamente dolorosa del tobillo como consecuencia de una epifisiodesis traumática con fusión sindesmal a los 14 años.

El paciente no refiere alergias a medicamentos ni antecedentes médicos de interés.
 

Examen Físico

Con la inspección, se observa una deformidad en valgo marcado y recurvatum del tobillo no reductible. Durante el examen físico, existe dolor a la palpación en la zona de los tendones peroneos. No se objetivan bostezos articulares ni inestabilidad ligamentosa. Se comprueban la estabilidad y la movilidad astragalina; esta última es normal. El balance articular se encuentra entre los límites normales de la funcionalidad.
 

Pruebas Complementarias

- Rx simple: valgo de 15° midiendo el ángulo tibioarticular en la proyección anteroposterior; den la proyección lateral se evidencia una deformidad en recurvatum. En la misma prueba puede observarse una leve esclerosis subcondral como signo degenerativo articular precoz.

Diagnóstico

Se explica al paciente el diagnóstico principal de deformidad en valgo y recurvatum del tobillo y secundario a una artrosis incipiente. Bajo estos diagnósticos, se le ofrece la opción quirúrgica correctora y conservadora articular, la cual acepta y se pone en lista de espera quirúrgica.
 

Tratamiento

El tratamiento se inicia antes a la intervención, mediante una correcta planificación preoperatoria para determinar el grado de las osteotomías, así como de su dirección y el tamaño de la cuña.

Tras el análisis, se decide llevar a cabo, en este caso, la realización de una osteotomía en cúpula suprasindesmal junto con una osteotomía del peroné estabilizada mediante doble placa de pilón tibial a través de un doble abordaje medial y lateral, respectivamente (fig. 1).

Tras la intervención, el paciente es inmovilizado con una férula suropédica posterior durante 4 semanas y se indica descarga durante 2 meses.   

Evolución

La retirada de la ortesis se produce a los 4 meses de la intervención, cuando en la Rx se observa la consolidación.

A los 6 meses de la cirugía se reinterviene al paciente para la resección parcial del peroné del nivel de osteotomía distal, debido a las molestias que presenta.

El paciente realiza carga completa a los 6 meses y, actualmente, presenta un buen resultado funcional, no doloroso y correcto clínico-radiológico de la articulación del tobillo (fig. 2).

Discusión

Las osteotomías supramaleolares son técnicas quirúrgicas cuyo fin es la corrección biomecánica de la articulación del tobillo en pacientes con deformidades dolorosas y graves. Estas técnicas han sido clásicamente descritas en la literatura médica para el tratamiento de deformidades congénitas o adquiridas del tobillo en edad pediátrica.

Se puede plantear esta cirugía en pacientes que, además, asocien artrosis incipiente postraumática con el objetivo de conseguir una realineación de los componentes óseos1. No está claro que puedan prevenir la degeneración artrósica, pero sí pueden frenar o retrasar su evolución2. Esto está justificado, teóricamente, por el menor desgaste articular que se produce al restaurar la biomecánica normal del tobillo. Además, esta corrección permite ampliar indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de una posible artrosis de tobillo futura, ya que, en la actualidad, la única indicación posible en articulaciones artrósicas y con grandes deformidades de tobillo es la artrodesis.

Tras una correcta indicación, debemos tener en cuenta una minuciosa planificación preoperatoria mediante una completa exploración física y el análisis de Rx, así como tener claros unos objetivos de corrección3. Con este fin, debemos calcular el grado de osteotomía mediante el ángulo distal tibioarticular y el centro de rotación en las distintas proyecciones de las Rx.

En función de la deformidad y del estado de las partes blandas, podemos realizar osteotomías con cuñas de adición, sustracción o en cúpula4,5.

En la cirugía, es necesario realizar una osteotomía del peroné para permitir la correcta ejecución de la intervención. No existe consenso en la literatura médica acerca del grado de corrección necesario. Existen autores que defienden una hipercorrección de la deformidad frente a las normocorrecciones e hipocorrecciones.

Como complicaciones posibles y reportadas en la literatura médica, son comunes a los diferentes tipos de osteotomías supramaleolares la infección, la no unión o la discrepancia entre los miembros.

Las osteotomías supramaleolares para deformidades postraumáticas dolorosas del tobillo permiten la restauración biomecánica articular y pueden evitar su avance artrósico o aumentar las opciones quirúrgicas en el caso de darse.
 

Bibliografía

1. Swords MP, Nemec S, Osteotomy for salvage of the arthritic ankle. Foot Ankle Clin N Am. 2007; 12: 1-13. 

2. Kristensen KD, Kiaer T, Biicher J. No arthrosis of the ankle 20 years after malaligmned tibial-shaft fracture. Acta Orthopaedica. 1989; 60: 2: 208-9.

3. Becker AS, Myerson MS. The indications and technique of supramalleolar osteotomy. Foot Ankle Clin. 2009; 14: 549-61. 

4. Perera A, Myerson M. Surgical techniques for the reconstruction of malunited ankle fractures. Foot Ankle Clin. 2008; 13: 737-51.

5. Takakura Y, Tanaka Y, Kumai T, Tamai S. Low tibial osteotomy for osteoarthritis of the ankle results of a new operation in 18 patients. J Bone Joint Surg [Br]. 1995; 77-B: 50-4.

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C100307i_Diapositiva2.JPG Fig. 2. Rx de control postoperatorio. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.
C100307i_Diapositiva1.JPG Fig. 1. Rx de control en la que se aprecia la consolidación a los 4 meses de la cirugía. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.

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