- Ortopedia infantil -
(C100307)

Necrosis avascular postraumática de astrágalo en un niño de cinco años

Alicia Levy Benguigui

Servicio de Traumatología
Hospital Asepeyo. Coslada (Madrid)

Supervisión

Á. Palazón Quevedo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de cinco años de edad, sin antecedentes personales o familiares de interés, que presenta dolor en el tobillo derecho tras sufrir un atropello en enero de 2005.

Examen Físico

A la exploración el paciente presenta tumefacción local, dolor a la palpación en la cara anterior del tobillo, limitación de la movilidad e imposibilidad para la carga y la deambulación.

Pruebas Complementarias

- El estudio radiológico inicial muestra una fractura no desplazada del cuello del astrágalo derecho.

Diagnóstico

El paciente es diagnosticado de fractura de astrágalo derecho tipo I, según la clasificación de Hawkins.

Tratamiento

Se decide instaurar tratamiento ortopédico de la fractura mediante férula de yeso suropédica y descarga del miembro afecto durante un periodo de tres semanas.

Evolución

Durante la evolución, el paciente refiere persistencia de la clínica, con imposibilidad constante para la carga. Se realizaron controles radiológicos periódicos, observando en el estudio de imagen de  la octava semana tras el traumatismo, signos incipientes de necrosis avascular del astrágalo (NAV) (fig. 1A).

La resonancia magnética (RM) realizada en junio del 2005 concluye "evolución de necrosis avascular-fractura en la cúpula astragalina, objetivándose deformidad y aplanamiento con escasa osificación, así como edema subcondral" (fig. 1B).

Se instauró tratamiento en descarga absoluta del miembro inferior derecho (MID) durante seis meses, iniciando ejercicios de movilidad activa y carga parcial progresiva en noviembre de ese mismo año.

La evolución clínica fue favorable en los controles sucesivos.  Las radiografías simples muestran una fractura consolidada con áreas de reosificación (fig. 2A). El estudio de la resonancia magnética (RM) realizado en julio de 2008 muestra una pequeña irregularidad y aplanamiento en el margen posterior de la cúpula astragalina, residual a necrosis avascular previa (fig. 2B).

Actualmente, el paciente tiene 11 años. Tras cinco años de seguimiento, realiza una vida normal, se encuentra asintomático y sin limitación de la movilidad. Las pruebas de imagen muestran la resolución del proceso, con una superficie articular congruente y bien alineada.

Discusión

La NAV del astrágalo es una rara complicación que puede aparecer desde las primeras semanas hasta los seis meses siguientes a un traumatismo1.

En su etiología intervienen distintos factores, siendo más frecuente en niños la etiología traumática, que incluye fracturas y luxaciones del astrágalo. En las fracturas tipo I de Hawkins, como es nuestro caso, la probabilidad de desarrollar NAV es del 0 al 15%, según las distintas series2.

Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento conservador en descarga, descompresión ósea, artrodesis, reconstrucción mediante injertos y artroplastia3.

Inokuchi et al. describieron que aquellas fracturas que afectan al cuerpo del astrágalo presentan una mayor prevalencia de NAV y un peor pronóstico que aquellas que afectan al cuello4.

Jensen, Letts y Gibeault muestran resultados contradictorios en sus estudios en cuanto al desarrollo de NAV4.

Rammelt et al. extraen varias conclusiones: 1. La luxación es el mejor predictor de NAV. 2. La probabilidad de desarrollar NAV en facturas no desplazadas es mayor en niños que en adultos. 3. La descarga prolongada del miembro afecto no altera el curso de la enfermedad5.

La NAV del astrágalo constituye una severa complicación, pudiendo originar desde una mala alineación hasta un colapso articular. Un cuadro clínico persistente de dolor e inflamación local tras una fractura no desplazada deben hacer sospechar una posible NAV, precisando por tanto un seguimiento de las mismas de al menos 18 meses.

Bibliografía

1. Ribbans WJ, Natarajan R, et al. Pediatric foot fractures. Clin Orthop. 2005; 432: 107-15.

2. Pearce DH, Mongiardi CN,  Fornasier L, et al. Avascular necrosis of the talus: A pictorial essay. Radiographics. 2005; 25: 399-410.

3. Léduc S, Clare MP, Laflamme GI, et al. Posttraumatic avascular necrosis of the talus. Foot Ankle Clin N Am. 2008; 13: 753-65.

4. Talkhani IS, Reidy D, Fogarty EE, et al. Avascular necrosis of the talus after a minimally displaced neck of talus fracture in a 6 year old child. Injury. Int. J Care Injured. 2000; 31: 63-5.

5. Rammeit S,  Zwipp H, Gavlik JHM, et al. Avascular necrosis after minimally displaced talus fracture in a child. Foot Ankle Int.  2000; 12: 1030-6.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100307i_Imagen NAV.jpg Fig. 1A. Radiografía lateral de tobillo que muestra signos de necrosis avascular de astrágalo. 1B. RM que muestra áreas de necrosis en cúpula astragalina.
C100307i_Imagen FINAL.jpg Figs. 2A y 2B. Proyección lateral de tobillo y RM que muestran el resultado final tras cinco años de evolución.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8