- Hombro y codo -
(C100306)

Fractura bilateral de extremidad proximal del húmero   

Veronica Arroyo Ruiz
Carpintero Lluch, Uceda Carrascosa, Muñoz Reyes

cirugia ortopedica y traumatología
HOSPITAL REINA SOFÍA. Córdoba (CÓRDOBA)

Supervisión

Izquierdo Fernández

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 40 años de edad, mago de profesión, que acude al Servicio de Urgencias de Traumatología tras sufrir un accidente de tráfico en moto sin colisión con otro vehículo ni traumatismo de alta energía. No presenta antecedentes personales reseñables.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta dolor, tumefacción e impotencia funcional de ambos miembros superiores, con posición antiálgica bilateral en addución de hombro, flexión de codo y sujeción de ambos antebrazos con la mano contralateral. No se observan alteraciones neurovasculares distales ni afectación del nervio axilar. 

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior en plano escapular y transtorácica.  

Diagnóstico

Fractura en cuatro fragmentos de la extremidad proximal del húmero bilateral según la clasificación de Neer; según la clasificación AO, corresponde a una fractura 11-C 2.1, fractura articular impactada en valgo (fig. 1). 

Tratamiento

El paciente es inmovilizado en el Servicio de Urgencias con dos cabestrillos, de forma provisional hasta la intervención quirúrgica.Tras realizar el estudio preoperatorio adecuado, la firma del consentimiento informado y la evaluación de las necesidades funcionales y capacidades del paciente, éste es intervenido a las 48 h de sufrir la lesión.

Se realiza la técnica con el paciente sentado en posición de “hamaca de playa” y bajo anestesia general, junto con la administración de profilaxis antibiótica. Se utiliza un intensificador de imágenes durante ambos actos quirúrgicos. Se procede a un abordaje deltopectoral para ambos hombros.

En primer lugar, fue intervenido el hombro derecho. No fue posible realizar una reducción satisfactoria. Además, el paciente presentaba criterios desfavorables según la clasificación de Hertel, por lo que se optó por practicar una hemiartroplastia Global FX (DePuy®)con reinserción de tuberosidades y osteosíntesis con cerclaje alámbrico para el trazo de fractura metafisaria (fig. 2A).

Posteriormente, y durante el mismo acto quirúrgico, fue intervenido el hombro izquierdo. La opción terapéutica escogida fue una osteosíntesis con placa Philos (Synthes®), dadas la buena reducción y la viabilidad de la cabeza (fig. 2B).

Evolución

Al paciente se le mantuvo con cabestrillo y comenzó la rehabilitación con movimientos pasivos a partir de las 48 h de la intervención en ambos miembros superiores. A las 4 semanas comienza con movilidad activa.

En el momento actual presenta un balance articular adecuado de ambos miembros, siendo la flexión derecha de 130º y la izquierda de 150º, con adducción derecha de 100º e izquierda de 130º y aceptables rotaciones internas y externas para ambos hombros. Clínicamente, el paciente se encuentra sin dolor y no necesita tratamiento analgésico, con un valor en la escala visual analógica de 1 y con una puntuación en el test de Constant-Murley de 68 puntos para el hombro derecho y de 80 puntos para el izquierdo.

Discusión

Respecto al mecanismo lesional, es destacable el tipo de traumatismo referido por el paciente, dado que no existe un accidente de alta energía sino que nos encontramos ante un traumatismo de baja energía en un sujeto sano sin antecedentes de patología ósea. En el caso presentado, nuestro paciente sufrió un accidente en moto mientras estaba parado; se cayó y el paciente se arrastró cuesta abajo, sin colisionar con otro vehículo.

Como indicaciones para las fracturas del húmero proximal en cuatro fragmentos, se encuentra la RAFI con placa LCP de primera elección en pacientes jóvenes y, en caso de no conseguir buena reducción o exista riesgo elevado de necrosis ósea, se opta por la artroplastia de hombro. En nuestro caso, se optó por ambas decisiones, dada la imposibilidad de proceder a la reducción de la fractura del hombro derecho. Al tratarse de un paciente joven, se decidió colocar una hemiartroplastia, ya que se presupone que no existe artrosis glenohumeral. Con la llegada de las placas de bloqueo, aumentó considerablemente la estabilidad angular, se minimizó la sujeción con tornillos y éstos permitieron un arco de movilidad precoz del hombro. Por tanto, las placas de bloqueo están indicadas en casi todas las fracturas proximales del húmero en las que sea necesario el tratamiento quirúrgico, dado que nos proporcionan una fijación estable de la cabeza humeral y los medios necesarios para sintetizar las tuberosidades. En el caso que nos compete, al ser un paciente joven y activo, este tratamiento ha de considerarse en la mayoría de los casos.

En relación con la artroplastia de hombro, cabe decir que se trata de una técnica quirúrgica muy útil para las fracturas en cuatro fragmentos, para las asociadas a luxación, para aquéllas en las que se divida la cabeza humeral o cuando ésta presente más de un 40% de hundimiento de la superficie articular, así como en fracturas en tres fragmentos en persona mayores con hueso osteoporótico y en casos de alto riesgo de necrosis ósea avascular.

Se observa una consolidación en buena posición de las tuberosidades en ambos hombros actuando como una unidad con la diáfisis después de la reparación final. En el caso de la colocación de la artroplastia, este hecho es crucial dado que no podemos olvidar que la migración de las tuberosidades es una de las causas más comunes de fracaso de la intervención.

En el hombro tratado mediante osteosíntesis, se observa una buena consolidación ósea, con signos evidentes de consolidación en las Rx realizadas, así como una correcta alineación de los fragmentos.

Bibliografía

1. Konrad G, Audigé L, Lambert S, Hertel R, Südkamp NP. Similar outcomes for nail versus plate fixation of three-part proximal humeralFractures. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 602-9.

2. Shah N, Iqbal HJ, Brookes-Fazakerley S, Sinopidis C. Shoulder hemiarthroplasty for the treatment of three and four part fractures of the proximalhumerus using Comprehensive® Fracture stem. Int Orthop. 2011; 35: 861-7.

3. Sproul RC, Iyengar JJ, Devcic Z, Feeley BT. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury. 201; 42: 408-13.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100306i_montaje imagen 1 y 2.png Fig. 1. Rx simple en las que se observan la fractura bilateral del húmero proximal.
C100306i_montaje figura 3 y 4.png Fig. 2. Hemiartroplastia (A [izquierda]) y osteosíntesis (B [derecha]) con placa Philos.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: