- Miscelánea -
(C100305)

Gonalgia como debut de artritis idiopática juvenil

María Plata García
Hernández Ramajo, Martínez Ibeas, Rodriguez-Monsalve Milanos

COT
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

Palencia Ercilla

FEA COT

Historia clínica

Anamnesis

La paciente es una niña de trece años que acude al servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional en rodilla derecha tras traumatismo mínimo.

Examen Físico

La paciente refiere dolor difuso en la rodilla, se evidencia un aumento del volumen sin enrojecimiento ni cambios tróficos. No presenta derrame ni inestabilidades ligamentosas. Las maniobras de exploración meniscales son dolorosas pero sin orientar de forma clara hacia dicha patología. No presenta fiebre ni refiere patología infecciosa previa. La radiografía no presenta alteraciones óseas. Se realiza una analítica que es normal, exceptuando un aumento de la PCR: 13. La paciente es dada de alta por el servicio de Pediatría con el diagnostico de gonalgia postraumática.

La paciente acude pasadas seis semanas de nuevo al servicio de Urgencias por continuar con dolor e impotencia funcional, que ha ido en aumento pese al tratamiento analgésico.
En la exploración presenta un aumento difuso del volumen de la rodilla, sin derrame, leve aumento de la temperatura local sin enrojecimiento y una movilidad limitada, extensión: -20º con flexión: 95º. La única alteración analítica es un aumento de la PCR: 17,3.
Tras ser valorada por nuestro servicio, se decide ingresarla para realizar estudios complementarios.

Pruebas Complementarias

Radiografía simple de rodillas y caderas que no presenta ninguna patología.
Artrocentesis: no se obtiene líquido sinovial para su estudio.

RM con contraste: sinovial muy aumentada de calibre e hipercaptante, que asocia un discreto derrame articular, compatible con sinovitis, cambios inflamatorios que sobrepasan el límite de la cápsula articular y que afectan a fibras del músculo poplíteo y distal a la inserción del colateral medial. Adenopatía de 22 mm en hueco popliteo (fig. 1).

La serología para VHC, VHB, borrelila, treponema, virus de Epstein Barr, etc., da resultados negativos.
 

Diagnóstico

Se realiza artroscopia diagnóstica, que evidencia una sinovial hipertrófica e hiperémica con abundantes esfacelos, pero sin destrucción del cartílago articular.
Se envían muestras al servicio de anatomía patológica, tanto de la sinovial como de los detritus .

Los resultados de la anatomía patológica informan de la membrana sinovial con infiltrado plasmocelular y contenido articular fibrino leucocitario, que puede sugerir artritis reumatoide.

Tratamiento

Tras descartar patología infecciosa, mecánica o tumoral, la paciente es derivada al servicio de reumatología para continuar su estudio, filiar el tipo de artritis y continuar el tratamiento.

Evolución

Tras los estudios realizados, la paciente es diagnostica de artritis idiopática juvenil: fue tratada con metotrexate y antinflamatorios no esteroideos, con evolución favorable.

Discusión

La artritis idiopática juvenil agrupa un grupo heterogéneo de artritis de causa desconocida que aparecen en la infancia y en la adolescencia, caracterizadas por la presencia de inflamación artiucular, acompañada en mayor o menor medida de manifestaciones extrarticulares o sistémicas. Los datos sobre la incidencia y la prevalencia son heterogéneos, debido a que es una enfermedad infrecuente; las dificultadaes para el diagnóstico y la variabilidad clínica que presentan, variando de una incidencia del 4-22 pacientes/100.000 al año y una prevalencia de entre 7 y 40 pacientes/100.000 niños1.

La mayor parte son más frecuentes en niñas, especialmente las formas oligo- o poliarticulares, cuya proporción es 3:1.

La enfermedad se define como la presencia de artritis que comienzan antes de los 16 años de edad, que persiste al menos durante 6 semanas y en la que se hayan excluido otras causas conocidas de artritis.

La etiología continúa siendo desconocida: existe una alteración del sistema inmune sobre una predisposición genética2.

Para llegar al diagnóstico de artritis idiopática juvenil, es necesaria una sospecha clínica y un diagnóstico diferencial exahustivo, que descarten otras patologías, ya sean banales como sinovitis transitoria, o potencialmente agresivas como artritis séptica, tumores (sinoviales o hematológicos) o enfermedades de la sinovial (sinovitis vellonodular).

La artritis séptica origina un cuadro sistémico más llamativo, con fiebre elavada y alteración de serie blanca en sangre, así como líquido sinovial característico.

La sinovitis vellonodular se suele localizar en la rodilla. Generalmente se manifiesta como derrame articular serosanguinolento. A veces puede observarse bloqueo. El examen clínico puede poner de manifiesto engrosamiento sinovial localizado o difuso y derrame articular. Los valores analíticos no se ven modificados ni el estado general del paciente3.

Los tumores malignos de la membrama sinovial son muy poco frecuentes, pero han de tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial porque, aunque como hemos dicho son infrecuentes, pueden resultar muy agresivos.

Para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil se dispone de un gran arsenal terapeutico, modificadores de la enfermedad, inmunosupresores, terapia biológica, etc., que han modificado el pronóstico de esta enfermedad. 

Bibliografía

1.  Pérez A, et al. Artritis Idiopática Juvenil. Medicine. 2009; 10(29). 1933-41.

2. Donn R. Etiology and pathogenesis of Juvenile Idiopatic Arthritis. Reumatology. 4th ed. Mosby Elservier; 2007. p. 953-9.

3. Shibanuma N. Takahashi N, Matsubara T, Yamamoto R, Sumino K. Trial of an experimental animal model of pigmented villonodular synovitis [Abstract B140]. Arthritis Rheum. 1992; 35: S140.

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