- Miscelánea -
(C100305)

Manejo del paciente polifracturado en miembro inferior

Jorge García Donaire
C. Mengis Palleck, S. Sánchez de las Matas Pena, B. Sotelo Sevillano

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

Y. Barón Pérez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 18 años de edad que fue trasladado por el 061 al Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Entre sus antecedentes personales destaca una hipersenbilidad al polen que le produce rinitis; no presenta alergias medicamentosas conocidas. El resto carece de interés para el caso que presentamos.

Examen Físico

A la inspección, el paciente presentaba deformidad en el muslo izquierdo con exposición de la diáfisis femoral suprarrotuliana (irreductible en el área de Urgencias) y acortamiento del miembro inferior izquierdo con actitud en adducción. No se observó déficit vasculonervioso del miembro afecto.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de miembro inferior izquierdo: fractura supracondílea conminuta de fémur; fractura-luxación de cadera y fractura diafisaria conminuta de tibia y peroné (tercio medio).

• TC de cadera izquierda: fractura de columna y pared posterior del cótilo con incongruencia articular.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de polifractura de miembro inferior izquierdo:

• Fractura-luxación luxación de cadera izquierda (fractura de columna posterior) (fig. 1A).

• Fractura supraintercondílea conminuta en fémur izquierdo (abierta de grado III) (fig. 1B).

• Fractura diafisaria de tibia y peroné izquierdos (abierta de grado I).

Tratamiento

La actitud de urgencia consistió en estabilización hemodinámica, cobertura antibiótica, limpieza de las heridas y profilaxis con toxoide tetánico. En quirófano urgente, se procedió a:  1) reducción de la luxación de cadera; 2) osteosíntesis del fémur con tornillos canulados en las fracturas de Hoffa de los cóndilos femorales, y 3) estabilización de la fractura supracondílea del fémur con agujas Kirschner cruzadas y fijador externo (Hoffman) y de la fractura tibial con fijador externo LC.

De manera diferida, se intervino quirúrgicamente la fractura del pilar posterior del cótilo con placa y tornillos (se mantuvieron los fijadores externos durante la cirugía).

Evolución

Durante el postoperatorio, el paciente presento una infección superficial de la herida quirúrgica del fémur por Pseudomona aeruginosa, que fue tratada con antibióticos, sin complicaciones. Al cabo de 1,5 meses se retiraron los fijadores externos de la rodilla, manteniendo el tibial, para iniciar la rehabilitación de rodilla.

A los 10 meses del accidente, con rigidez de rodilla a 45º, se decidió retirar el material de osteosíntesis de la rodilla, y realizar una artrólisis abierta y una cuadriceplastia de Judet, alcanzando los 90º de flexión de la rodilla.

Discusión

La visión integral de este tipo de pacientes es estrictamente necesaria para una correcta respuesta asistencial. Debemo valorar, inicialmente, el estado general y, más adelante, cada una de las lesiones, con sus riesgos potenciales de daños vasculonerviosos, y adoptar la actitud terapéutica más apropiada.

Como observamos, la primera lesión tratada fue la fractura-luxación de cótilo, que puede romper el ligamento redondo, fuente vascular de la cabeza femoral, estirar del pedículo vascular circunflejo y llevar a una necrosis avascular de la cabeza femoral (80% de los casos con luxación de la cabeza femoral durante más de 24 h). Es por ello que supone un acto terapéutico de urgencia. De manera diferida, se realizó una estabilización con placa-tornillo (fig. 2A).

En segundo lugar, se abordó la fractura supracondílea en la que la diáfisis femoral rasgaba el cuádriceps y la piel con exposición amplia por delante de la rótula. El paquete vasculonervioso que se puede lesionar es el poplíteo, por lo que debemos explorar desde el primer momento los pulsos distales para comprobar que no exista un compromiso de irrigación, lo que nos obligaría a cambiar la actitud terapéutica. En nuestro caso, se decidió practicar una osteosíntesis mínima de las fracturas de los cóndilos femorales y proceder al apoyo con un fijador externo (fig. 2B).

Finalmente, abordamos la fractura diafisaria de tibia y peroné. Optamos por estabilizar con fijador externo antes de tratar la fractura femoral, por tratarse de un gesto rápido y efectivo como tratamiento definitivo.

Bibliografía

2. Tadros AM, O'Brien P, Guy P. Fixation of marginal posterior acetabular wall fractures using locking reconstruction plates and monocortical screws. J Trauma. 2010; 68: 478-80.

2. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the Management of Open Fractures. J Bone Joint Surg. 2006; 12: 2739-48.

3. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ; LEAP Study Group. Analysis of surgeon-controlled variables the treatment of limb-threatening type-III open tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 923-8.

4. Rixen D, Grass G, Sauerland S, Lefering R, Raum MR, Neugebauer EA, et al.; Polytrauma Study Group of the German Trauma Society. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients. J Trauma. 2005; 59: 1375-95.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100305i_Fracturas.png Fig. 1. A. Rx anteroposterior en la que se aprecia la fractura-luxación de la cadera izquierda. B. Rx lateral que muestra la fractura supraintercondílea conminuta y abierta del fémur izquierdo.
C100305i_Fracturas tratadas.png Fig. 2. A. Rx anteroposterior de control postoperatorio. B. Rx lateral de control postoperatorio.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4