- Cadera y muslo -
(C100305)

Gran tumefacción e impotencia funcional en el muslo izquierdo tras mecanismo de hiperabducción

Juan Manuel Sánchez Siles
F. J. Martínez Malo, A. . Royo Naranjo, I. Martín Rodríguez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga (Málaga)

Supervisión

J. Mora Villadeamigo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 46 años que ingresa en nuestro Servicio procedente de Urgencias, tras un accidente laboral con mecanismo de hiperabducción forzada de los miembros inferiores producido mientras reparaba las palas de un camión de basura. Presenta dolor e impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo. No traumatismo craneoencefálico, torácico ni abdominal. No antecedentes médicos quirúrgicos de interés.

Examen Físico

Paciente consciente, orientado y colaborador, con buen estado general. Estable hemodinámicamente.

Miembro inferior izquierdo: gran tumefacción y deformidad del muslo izquierdo, con actitud de acortamiento y rotación externa. Dolor a la palpación del tercio proximal del fémur y a la movilización del miembro. Pulsos distales conservados, con buen relleno capilar. No alteraciones sensitivomotoras.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: fractura estallido de la cadera izquierda, con luxación de la cabeza femoral.

- TC de pelvis: fractura-estallido compleja de la cabeza femoral, con luxación posteroinferior de un fragmento de la misma. Fractura conminuta de macizo trocantérico y cuellos anatómico y quirúrgico femoral. No afectación del acetábulo. Importante aumento de planos musculares a nivel de la mitad proximal del fémur con borramiento de planos grasos en relación con gran destrozo de partes blandas perilesionales.

Diagnóstico

Fractura-estallido de la extremidad proximal del fémur izquierdo con luxación posteroinferior de un fragmento de la cabeza femoral (fig. 1).

Tratamiento

Como tratamiento de urgencias, al paciente se le colocó tracción transesquelética con 7 kg de peso. El paciente fue intervenido quirúrgicamente 15 días después del traumatismo, a la espera de que mejorara el estado de partes blandas, aún así se evidencia durante la intervención gran destrozo de partes blandas y gran conminución ósea. Así pues, se practicó artroplastia total de cadera, colocándose cotilo metálico no cementado, con polietileno antiluxatorio, vástago femoral de rescate no cementado y cabeza cerámica. Además, se procede a la reconstrucción y síntesis de la región metafisaria y del trocánter mayor mediante placa trocantérica Dall- Miles de 110 mm fijada con dos cables de acero y un tornillo (fig. 2).

Evolución

Tras un período postoperatorio sin complicaciones, el paciente es dado de alta 19 días después de la intervención, autorizándose la sedestación y la deambulación con ayuda de bastones ingleses. A los 40 días se le autoriza la carga progresiva del miembro afecto, consiguiendo deambular sin ayuda a los cinco meses. A los ocho meses el paciente presenta buena funcionalidad de la cadera, y se reincorpora a su actividad laboral. Al año es dado de alta médica.

Discusión

Las fracturas del extremo proximal del fémur en un paciente no anciano son relativamente infrecuentes y a menudo consecuencia de un traumatismo de alta energía. El mecanismo de producción más frecuente respecto a la fractura de cabeza femoral es una compresión axial del fémur, con una transmisión de la fuerza hacia la cadera. Según las series, entre un 4% y un 17% de las fracturas de cabeza femoral se asocian con luxación posterior de cadera. Existen controversias acerca del tratamiento de elección y el momento idóneo de la intervención, tanto en fracturas de cabeza como en fracturas de cuello femoral en el paciente joven. Actualmente, existe una tendencia hacia el tratamiento precoz mediante reducción y fijación interna siempre que sea posible, intentando preservar la cabeza femoral en este tipo de pacientes, y reservar la artroplastia total de cadera para situaciones en las que la fijación sea imposible, como es el caso que presentamos, o bien para el tratamiento de las secuelas como la necrosis avascular de cadera.

Fracturas-estallido de cadera como en este caso y la hiperabducción como mecanismo de producción son extremadamente infrecuentes, siendo muy escasos el número de casos publicados al respecto. Dicho mecanismo traduce un gran destrozo de partes blandas y desgarros musculares y puede asociarse a lesiones neurovasculares distales, por lo tanto es necesario una exploración neurovascular minuciosa y continuada, prestando especial atención a la lesión del nervio ciático.

Bibliografía

1. Davidovitch RI, Jordan CJ, Egol KA, Vrahas MS. Challenges in the treatment of femoral neck fractures in the nonelderly adult. J Trauma. 2010; 68: 236-42.

2. Henle P, Kloen P, Siebenrock KA. Femoral head injuries: Which treatment strategy can be recommended?. Injury. 2007; 38: 478-88.

3. Maini L, Mishra P, Jain P, Upadhyay A, Aggrawal A. Three part posterior fracture dislocation of the hip without fracture of the femoral head: review of literature and a case report. Injury. 2004; 35: 207-9.

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C100305i_Imagen 1.jpg Fig. 1A. Radiografía simple de ambas caderas al ingreso, en la que se aprecia una gran conminución del fémur proximal. 1B. Reconstrucción 3D de TC de pelvis y ambas caderas que muestra luxación de un fragmento cefálico posterior, sin afectación del acetá
C100305i_Imagen 2.jpg Fig. 2A. Control radiológico en el postoperatorio inmediato. 2B. Control radiológico al año.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8