- Rodilla -
(C100304)

Fractura supracondílea de fémur en paciente con movilización de prótesis total de rodilla

DIEGO PÉREZ BERMEJO
R. Escudero Marcos, J. M. García García, N. Alonso García

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 94 años de edad que acudió a Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional de la rodilla derecha tras sufrir una caída accidental en el cuarto de baño.

La paciente tiene antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2, fibrilación auricular crónica, insuficiencia cardiaca y bronquitis aguda. Ha sido intervenida quirúrgicamente de mediante histerectomía con doble anexectomía (1990) y artroplastia total de rodilla (ATR) derecha, modelo PMR (1994).

Examen Físico

La rodilla derecha presentaba una aparente deformidad e inflamación. Se apreciaba una cicatriz de una intervención previa. No se observó movilidad activa; era pasiva y estaba muy limitada por el dolor.

Pruebas Complementarias

• Rx simple anteroposterior y lateral de rodilla derecha (fig. 1): fractura supracondílea de fémur sobre prótesis total de rodilla (PTR) con signos de aflojamiento.

• Como parte del estudio preoperatorio, se realizan una Rx simple de tórax, un ECG y una analítica con sistemático de sangre, bioquímica y coagulación.

Diagnóstico

Al ser una fractura desplazada y asentar sobre una prótesis movilizada, corresponde al tipo 3 de la clasificación de Rorabeck y Lewis1,2 para las fracturas femorales supracondíleas periprotésicas.

Tratamiento

Una vez estabilizada la paciente y tras el consentimiento de Anestesiología, se programó para realizar tratamiento quirúrgico. Se procedió al recambio protésico con colocación de una PTR, modelo Endo-Model® (Link), rotacional con charnela y con ambos componentes cementados (fig. 2). Se decidió realizar este tratamiento por tratarse de una fractura de tipo 3, sobre una prótesis aflojada, y se realizó en un tiempo porque el hueso era tan osteoporótico que una osteosíntesis seguida de revisión tras la consolidación muy probablemente fracasaría, además de que retrasaría la movilización de una paciente con múltiples factores de riesgo3-5.

El tratamiento médico incluyó sueroterapia, analgesia, profilaxis antiobiótica preoperatoria y antitrombótica postoperatoria, y ajuste de su tratamiento habitual de acuerdo con Geriatría.

Evolución

Se colocó drenaje y vendaje compresivo. La paciente precisó la transfusión de dos bolsas de concentrado de hematíes. A las 48 h de la intervención, se procedió a la retirada de la sueroterapia, del drenaje y del vendaje compresivo, y se dio autorizó a la paciente levantarse. Al tercer día se inició la rehabilitación. Al alta, la paciente podía caminar con ayuda de dos bastones ingleses. Se fijó una revisión de la herida quirúrgica a la semana y otra en consulta externa al mes, con control radiográfico.

Discusión

La fractura de fémur asociada a PTR es una complicación con una incidencia del 0,3-2,5%. Sin embargo, como la ATR es cada vez más habitual, sumado al envejecimiento de la población portadora, su frecuencia está aumentando. Se han descrito factores de riesgo (muesca en la cortical anterior del fémur, osteoporosis, artritis reumatoide, uso de esteroides, etc.). El objetivo del tratamiento es conseguir la estabilidad tanto de la fractura como de la prótesis para permitir al paciente recuperar su situación funcional previa. Rorabeck y otros clasificaron estas fracturas en tres grupos: 1) no desplazada, prótesis estable; 2) desplazada, prótesis estable, y 3) desplazada, prótesis movilizada. El tratamiento se basa en dicha clasificación: las fracturas de tipo 1 podrían ser tratadas ortopédicamente, aunque, para evitar las complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada y siempre que el estado general lo permita, se recurre a la cirugía. Las fracturas de tipo 2 precisan reducción y osteosíntesis mediante:

• Clavo endomedular bloqueado introducido retrógradamente: preserva el hematoma y permite la carga, pero no puede usarse en fracturas muy distales, con ciertos modelos protésicos o si la distancia intercondílea es menor que el diámetro del clavo.

• Placa LISS (del inglés less invasive stabilitation systems): actúan como fijador interno en hueso osteoporótico, respetando las partes blandas, pero impiden la carga.

• Las fracturas de tipo 3 requieren una artroplastia de revisión en uno o dos tiempos (el segundo, tras la osteosíntesis), utilizando prótesis con componente femoral de vástago largo.

Bibliografía

1. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, Meehan JP, Rodrigo JJ. Operative stabilization of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasty: a comparison of four treatment methods. J Artrhoplasty. 2003; 18: 834-9.

2. Crockabell JR, Guyton JL. Periprosthetic fractures. En: Canale ST, Beatty JH, editores. Campbell's Operative Orthopaedics. Vol. 1. 11.ª ed. Filadelfia: Mosby Elsevier; 2009.

3. DiGoia AM, Rubash HE. Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty: a literature review and treatment algorithm. Clin Orthop Relat Res. 1991; 271: 135.

4. Healy WL, Siliski Jm, Incavo SJ. Operative treatment of distal femoral fractures proximal to total knee replacements, J Bone Joint Surg. 1993; 75A: 27.

5. Rorabeck CH, Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty, Orthop Clin North Am. 1999; 30: 265.

Tablas, imágenes o figuras:


Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4