- Rodilla -
(C100303)

Impotencia funcional precoz sobre artroplastia total de rodilla derecha

MIKEL ABURTO BERNARDO
Sánchez Shupis, Igualada Blázquez, Mediavilla Santos

COT
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

Tabernero Fernández

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 74 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni otra patología médica de interés, que refiere haber sido atropellada. Veinte años antes sufrió una focalidad traumática en la rodilla derecha. No aporta informes médicos ni refiere haber recibido tratamiento específico.

Consulta por presentar incapacidad progresiva para la deambulación, además de dolor local y deformidad en la rodilla derecha. Necesita usar un bastón para desplazamientos largos y analgesia oral en dosis crecientes. También comenta tener sensación de fallos ocasionalmente, crujidos y episodios de derrame articular.

Examen Físico

A la exploración física, la paciente presenta recurvatum y deformidad evidente en valgo de su rodilla derecha, reductible a la exploración, que empeora con la carga. Se acompaña de una amiotrofia cuadricipital con fuerza 3/5 y un trastorno trófico cutáneo distal.

A la palpación y a la exploración específica, presenta dolor difuso, fundamentalmente en el compartimento femorotibial externo. El balance articular activo es casi completo, con un rango de -10º/120º. La rodilla presenta signos de inestabilidad ligamentosa: bostezo franco al forzar el varo, junto con cajones anterior y posterior positivos. El resto de la exploración no muestra hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

- Rx simples y telemetría en carga de los miembros inferiores: desviación en valgo de 42º en la rodilla derecha, con importantes cambios degenerativos, sobre todo en el compartimento femorotibial externo, cambios que podrían ser secundarios a una fractura por hundimiento de la meseta tibial externa previa; también se evidencian signos de inestabilidad articular (apertura del compartimento femorotibial medial y pinzamiento del espacio femorotibial lateral) (fig. 1).

- RM de la rodilla: desaparición del ligamento cruzado anterior y alargamiento del posterior, de la cápsula posterior y del ligamento colateral medial, así como cambios degenerativos extensos.

Diagnóstico

Genu valgo artrósico derecho postraumático e inestablidad ligamentosa grave multidireccional de la rodilla derecha.

Tratamiento

Se recomienda a la paciente intervención quirúrgica mediante artroplastia de sustitución total de la rodilla derecha, que la paciente entiende y acepta, y para la cual firma consentimiento informado específico.


La paciente acepta ser derivada a otro centro quirúrgico, donde es intervenida. Se implanta una prótesis total de rodilla.
 

Evolución

A las 6 semanas de la cirugía, la paciente es remitida, por los Servicios de Emergencias, al de Urgencias de nuestro centro, por presentar dolor y deformidad grosera en la rodilla tras bajar un escalón.

A la exploración física, presenta una traslación posterior de la tibia, con signo del "hachazo" en la cara anterior; asocia una contractura dolorosa a 50º de flexión de la rodilla derecha. Clínicamente, no comprometía el paquete vasculonervioso poplíteo.

La paciente es explorada mediante Rx y diagnosticada de luxación posterior de prótesis total de rodilla, tipo condilarno constreñida (fig. 2). Se procede a intervención quirúrgica de manera urgente: se realiza una reducción cerrada de la luxación bajo anestesia. A los 2 días, se programa el recambio protésico a un modelo de tipo bisagra rotatoria. No hubo complicaciones vasculonerviosas perioperatorias. La paciente fue dada de alta a los 7 días de la cirugía, con un rango de movilidad activo de 50-110º y pasivo de 0-110º, con una rodilla estable y con un aceptable patrón de marcha con andador.

Discusión

La inestabilidad tras una artroplastia de rodilla, que puede llevar a casos tan dramáticos como la luxación completa, es frecuentemente causa de dolor postoperatorio y de revisión quirúrgica1,2.

Pueden clasificarse los factores de inestabilidad en aquellos que se derivan del paciente (deformidades graves, incompetencia ligamentosa, déficit de stock óseo, enfermedades musculares, neuropatías, conectivopatías...) y en los derivados del cirujano (mal posicionamiento de los componentes, inadecuado balance ligamentoso o elección de implante inadecuado).

La inestabilidad tras una artroplastia de rodilla se clasifica en función de la dirección del desplazamiento (en un solo eje, bien sea en plano mediolateral o anteroposterior, de tipo rotacional, de tipo combinado o multidireccional) y de la gravedad del mismo (leve, moderada o grave). También puede clasificarse según un criterio cronológico ("precoz" o primaria y "tardía" o secundaria) o etiológico (de tipo mecánico, por aflojamiento de los componentes o por patología infecciosa).

A la hora de plantear una artroplastia es fundamental valorar el grado de estabilidad previo y la gravedad de las deformidades de la rodilla. En este caso, la paciente presentaba una deformidad grave en valgo de más de 40º, que asociaba, necesariamente, una inestabilidad ligamentosa de los ligamentos colaterales (inicialmente, alargamiento del ligamento colateral medial y contractura del lateral) a la que, posteriormente, se sumó una incompetencia de los ligamentos cruzados y de la cápsula posterior. Se trataba, por tanto, de una inestabilidad multidireccional.

Los grados de constricción de una prótesis de rodilla hacen referencia al grado de estabilidad que aporta una prótesis por su simple diseño. Existen todo tipo de diseños, desde los que permiten un rango de movilidad fisiológico (no constreñidos) hasta diseños que restringen ciertos ejes de movimiento (semiconstreñidos), e incluso modelos constreñidos que sólo permiten un único eje de rotación (bisagras puras). Así, se establecen hasta cinco grados de libertad en función de la forma de relación de los componentes femoral y tibial.

Si se atiende al grado de competencia de las partes blandas a la hora de valorar el grado de constricción del diseño protésico, es lógico concluir que los modelos poco constreñidos deberán usarse en rodillas con buena estabilidad ligamentosa y buena reserva ósea, aumentando el grado de constricción en función de la gravedad de la inestabilidad, de la deformidad y de la pérdida ósea3.

En este caso, se produjo la luxación protésica como consecuencia del empleo de un modelo protésico con un bajo grado de constricción en una rodilla con una inestabilidad grave previa. El problema fue resuelto cambiando la prótesis por otro modelo más constreñido y restrictivo en grados de libertad que, sin embargo, proporcionó la estabilidad de la que la rodilla carecía4,5.

Bibliografía

1. Sato Y, Saito M, Akagi R, Suzuki M, Kobayashi T, Sasho T.  Complete anterior knee dislocation 16 years after cruciate-retaining total knee arthroplasty. Orthopedics. 2012; 35: 585-8.

2 Ng TP, Chiu KY. Recurrent dislocation of total knee arthroplasty: an unusual cause. J Arthroplasty. 2003; 18: 1067-70.

3. Giles R. Scuderi, MD. Complications after total knee arthroplasty: how to manage patients with osteolysis. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 2127-35.

4. Del Gaizo DJ, Della Valle CJ. Instability in primary total knee arthroplasty. Orthopedics. 2011; 34: 519-21.

5. Babazadeh S, Stoney JD, Lim K, Choong PF. The relevance of ligament balancing in total knee arthroplasty: how important is it? A systematic review of the literature. Orthop Rev. 2009; 1: 26.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100303i_Imagen2.png Fig. 1. Telemetría (izquierda) y Rx simple (derecha) que muestran la grave desviación en valgo y cambios degenerativos articulares.
C100303i_Imagen3.png Fig. 2. Visión lateral (izquierda) y Rx simple (derecha) en la que se objetiva la luxación posterior del implante.

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