- Cadera y muslo -
(C100303)

Artroplastia total de cadera en paciente con deformidad diafisaria femoral y necrosis avacular de la cabeza femoral

Carlos Lozano Alvarez
C. Lozano Álvarez, D. Valverde Vilamala, I. Piñol Jurado

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE L´ESPERANÇA. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

F. Marqués López

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 30 años de edad sin alergias medicamentosas ni antecedentes personales de interés que en 2010 consultó en la Unidad de Cadera de nuestro centro por presentar dolor intenso y una gran limitación articular de la cadera derecha en relación con una grave necrosis avascular y con coxartrosis derecha, secundarias a una fractura bifocal del fémur derecho, basicervical y diafisaria producida en 2007 durante un viaje a Cuba. Dichas fracturas fueron sintetizadas inmediatamente mediante un tornillo-placa deslizante, que posteriormente se infectó. Debido a esta infección, ya en nuestro país, fue necesario retirar todo el material de osteosíntesis, estabilizar mediante fijador externo y realizar desbridamientos repetidos hasta conseguir la resolución definitiva del cuadro infeccioso y la consolidación de la fractura.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba dolor intenso a la deambulación y a la movilización pasiva de la cadera con un balance articular de 40º en la flexión y 15º de abducción de la extremidad. Para la deambulación necesitaba usar una muleta. La exploración neurovascular de la extremidad no presentaba alteraciones.

Pruebas Complementarias

• Analítica: parámetros analíticos inflamatorios dentro de la normalidad, con proteína C reactiva de 0,2.

• Estudio radiológico convencional: consolidación viciosa de la diáfisis femoral con una deformidad en valgo de 5º (fig. 1).

• RM: necrosis grave de la cabeza femoral, con afectación del 80% de la misma, y una avanzada coxartrosis (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de consolidación viciosa de fractura diafisaria del fémur derecho y necrosis avascular con coxartrosis secundaria de la cabeza femoral derecha.

Tratamiento

El sexo de la paciente y la gravedad de la necrosis avascular contraindicaban el uso de una prótesis de recubrimiento; por otro lado, la deformidad femoral limitaba la posibilidad de implantar una prótesis total de cadera con vástago estándar, por lo que se decidió realizar una artroplastia total de cadera mínimamente invasiva utilizando un componente femoral de vástago corto (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó favorablemente con desaparición del dolor. Tras 15 días de rehabilitación por parte del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, la paciente fue dada de alta; podía deambular libremente y sin dolor utilizando una muleta. Tenía un balance articular de 100º de flexión y 45º de abducción, y rotaciones externa e interna de 30º y 20º, respectivamente.

Un mes y medio después de la intervención, la paciente deambulaba sin dolor y sin necesidad de usar muletas. En la actualidad se ha reincorporado a su actividad laboral habitual, y la herida quirúrgica ha presentado una adecuada evolución sin signos clínicos de infección.   

Discusión

La cirugía protésica de cadera es una de las principales intervenciones quirúrgicas en Ortopedia. La deformidad femoral secundaria a displasias o a un antecedente traumático es uno de los mayores retos para el cirujano ortopédico durante una artroplastia total de cadera, en la que resulta determinante la planificación de la intervención y del material protésico a utilizar1,2.

Las osteotomías1 y los vástagos modulares2, o la mejora de las prótesis de recubrimiento, han facilitado el tratamiento de los pacientes con deformidad femoral y coxartrosis asociada, pero no están exentos de riesgos y limitaciones. Las prótesis de vástago corto son un recurso adecuado en pacientes con una deformidad femoral que no permitiría el uso de un vástago estándar o largo, así como en aquéllos en los que la gravedad de la lesión de la cabeza femoral y el sexo contraindicarían una prótesis de recubrimiento. Las prótesis de vástago corto permiten un abordaje mínimamente invasivo, con menor lesión de las partes blandas y, gracias al instrumental, una mayor preservacion de la reserva (stock) óseo metafisario y del canal femoral3. El apoyo metafisafio del dichas prótesis favorece un menor estrés mecánico (stress-shielding) proximal y una disminución del dolor de la extremidad secundaria al vástago no cimentado4. Finalmente, este tipo de prótesis no cimentadas presentan una correcta estabilidad similar a las prótesis de vástago estándar, ya que reducen el dolor y facilitan el recambio protésico en caso de que fuera necesario en el futuro3,4.

Bibliografía

1. Mortazavi SMJ, Restrepo C, Kim PJW, Parvizi J, Hozack WJ. Cementless femoral reconstruccion in patients with proximal femoral deformity. J Arthroplasty. 2011; 26(3): 354-9.

2. Biant LC, Bruce WJM, Assini JB, Walker PM, Walsh WR. Primary total hip arthroplasty in severe developmental dysplasia of the hip. Ten-year results using a cementeless modular stem. J Arthroplasty 2009; 24(1): 27-32.

3. Santori FS, Santori N. Mid-term results of custom-made short proximal loading femoral component. J Bone Joint Surg (Br). 2010; 92: 1231-7.

4. Kim Y, Kim J, Joo J. A prospective short-term outcome study of short metaphiseal fitting total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2011 Mar 22.

  

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C100303i_Fig1.jpg Fig 1. A. Proyección radiológica convencional anteroposterior de la cadera afectada en la que se observa la consolidación viciosa en valgo y los signos de avanzada coxartrosis. B. Corte coronal de ambas caderas potenciado en T1 donde se observan signos de necrosis avascular grave (>80%) de la cabeza femoral.
C100303i_Fig2.jpg Fig 2. Rx convencional con proyecciones anteroposterior (A) y axial (B) de cadera derecha postoperatorias en las que se aprecia la posición de la prótesis de vástago corto.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4