- Hombro y codo -
(C100302)

Fractura de acromion, coracoides y diafisis humeral: revisión del concepto de 'hombro flotante'

Unai García de Cortázar Antolín
Cearra Guezuraga, Arroyo Blázquez, Castrillo Carrera

Traumatología
HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao (VIZCAYA)

Supervisión

Silio Ochandiano

Jefe de Sección de la unidad de extremidad superior

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por presentar un traumatismo directo sobre el hombro izquierdo y la columna dorsal tras un accidente de moto. El paciente refiere intenso dolor en el brazo y el hombro izquierdos, asociado a impotencia funcional en dicha zona, además de dolor en la columna dorsal alta con movilidad de extremidades inferiores conservada.

Examen Físico

En la exploración, destacan dolor y deformidad aparente en el brazo izquierdo, con pulsos, sensibilidad y movilidad del mismo conservada. Además, presenta impotencia funcional del hombro izquierdo, así como dolor a la palpación en zona acromial. En la evaluación de la columna se advierte dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y primeras dorsales, sin asociar déficit neurológico. El resto de la exploración no presenta alteraciones significativas.

Pruebas Complementarias

- Rx simple del hombro izquierdo: fractura diafisaria del húmero en el tercio medio con acortamiento y desplazamiento en varo del fragmento distal; fractura en base de la coracoides ligeramente desplazada; fractura del acromion no desplazada (fig. 1).

- Rx de la columna cervicodorsal y TC de hombro, columna y abdominopélvico. Cuello: fractura de la lámina C7 derecha. Tórax: Fractura aplastamiento del cuerpo vertebral de D4 y fractura en lágrima en el platillo superior de D5; separación de apófisis interespinosas de D4 y D5 en relación con rotura del ligamento interespinoso; fractura de ambas láminas de D4; sin afectación del canal medular; hematoma prevertebral de hasta 14 mm de espesor que se extiende por la columna dorsal. Hombro izquierdo: arrancamiento de la coracoides; fractura en la base del acromion y de la diáfisis humeral. 

Diagnóstico

Una vez realizadas las pruebas se establecen los siguientes diagnósticos:

- Fractura diafisaria de húmero izquierdo.

- Fractura en base de coracoides y acromion.

- Fractura-aplastamiento en D4 y lámina D5 asociada a rotura de ligamento interespinoso.

Tras analizar estas lesiones, se discute considerarlas dentro del concepto de hombro flotante. Las lesiones del complejo suspensorio del hombro constituyen, en efecto, un hombro flotante; sin embargo, no condicionan una inestabilidad, y es la fractura humeral la que indica una osteosíntesis de la coracoides y del húmero.

Tratamiento

Tras permanecer 2 días en observación, donde se comprueba la estabilidad hemodinámica del paciente, se decide intervenir quirúrgicamente en dos tiempos. En el primero, se realiza la reducción y la artrodesis de D3 a D7. Días después, ante la buena evolución, se lleva a cabo el segundo tiempo, en el que se procede a la reducción abierta y a la fijación interna con placa de autocompresión moldeada en la base del acromion, y a la reducción cerrada y estabilización con clavo endomedular del húmero (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio es favorable. El alta se da 12 días después del traumatismo, con brazo en cabestrillo y corsé ortopédico de tipo Taylor. En la región dorsal, se retira el corsé 1,5 meses después de la intervención, recuperandose una movilidad completa y no dolorosa de la columna. Asimismo, las lesiones en el hombro y brazo izquierdos progresan de manera satisfactoria tanto en las Rx como clínicamente, y el paciente recupera un arco de movilidad casi completo de la articulación glenohumeral (flexión 180º, abducción 170º, rotación externa completa, rotación interna hasta D10) a los 2  meses de la cirugía, con una recuperación completa de la musculatura y de la fuerza.

Actualmente, el paciente se encuentra asintomático y se ha incorporado a su vida cotidiana sin secuelas.

Discusión

En el pasado, el término hombro flotante se aplicaba a la combinación de fracturas proximales y distales a la articulación glenohumeral; esto es, a fracturas del húmero más clavícula y/o escápula1. De hecho, así sucede en otras articulaciones como la rodilla. Sin embargo, la acepción aceptada para el hombro es la de extremidad flotante, es decir, desconexión óseo-ligamentosa entre el miembro y el resto del cuerpo, descrita por primera vez por Ganz2. Goss, en su modelo del complejo suspensorio del hombro, define el hombro flotante como la doble disrupción del mismo. Este complejo está compuesto por un anillo osteoligamentoso integrado por los procesos acromial glenoideo y coracoides, el ligamento coracoclavicular, la clavícula distal y la articulación acromioclavicular3.

Definido en estos términos, se trata de una lesión poco frecuente, consecuencia habitualmente de traumatismos de muy alta energía y casi siempre acompañada de otras lesiones óseas o viscerales. El patrón de presentación más frecuente implica una fractura de la clavícula y del cuello de la escápula.

Su diagnóstico es complicado, ya que supone una escasa deformidad y porque es posible que otras lesiones graves atraigan antes nuestra atención. La impotencia funcional, junto con el dolor, puede orientarnos.

Ante la sospecha, debe realizarse una serie radiológica completa del hombro, y se recomienda solicitar una TC que nos ayude a comprender la lesión y valorar su inestabilidad, que es el principal factor en la decisión del tipo de tratamiento a seguir, junto con el estado general del paciente.

En este sentido, hay que señalar que, aunque durante mucho tiempo el hombro flotante ha sido considerada una lesión inestable per se, esta idea actualmente es discutida. Williams, en sus estudios biomecánicos en cadáver, observa que, aun con disrupción de dos puntos del complejo suspensorio, en muchos casos se mantiene una conexión del miembro al fragmento proximal a través del ligamento coracoacromial, y defiende que una fractura de cuello quirúrgico de la escápula es estable, salvo que todos los anclajes ligamentosos que lo unen al esqueleto axial se hayan roto4.

En general, hay consenso en indicar un tratamiento quirúrgico ante fracturas abiertas, lesiones óseas ipsolaterales asociadas (como en nuestro caso), lesiones neurovasculares graves, fracturas del cuello anatómico de la escápula y desplazadas de la clavícula y de la escápula. Sin embargo, no hay criterios definidos respecto al tratamiento en el resto de combinaciones que pueden dar lugar a un hombro flotante. De hecho, casi todos los estudios consultados presentan series con bajo número de pacientes y casi siempre sin grupo control, por lo que son difícilmente interpretables5. En conclusión, una vez revisada la bibliografía más actual al respecto, creemos necesario realizar nuevos ensayos que se centren en estudiar, no tanto la fisiopatología del hombro flotante, como los criterios que determinen qué lesiones son quirúrgicas y cuáles no.

Bibliografía

1. Edwards SG, Whittle AP, Wood GW. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle. J Bone Joint Surg. 2008; 82: 774-80.

2. Ganz R, Noesberger B. Die Behandlung der Scapula Fracturen. Hefte Unfallheilkunde. 1975; 126: 59-62.

3. Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma. 1993; 7: 99-106.

4. Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, Karduna A, Iannotti JP, Ramsey M. The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management. J Bone Joint Surg. 2001; 83: 1182-7.

5. Wright DE, Johnstone AJ. The flotating shoulder redefined. J Trauma. 2010; 68: E26-9.

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C100302i_hombro.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro y del brazo izquierdos donde se aprecian las fracturas de a diáfisis humeral, de la coracoides y del acromion.
C100302i_hombro 2.jpg Fig. 2. Rx posquirúrgica que muestra la osteosíntesis realizada mediante enclavado endomedular del húmero y con placa en el acromion.

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