- Hombro y codo -
(C100302)

Fractura-luxación conminuta de extremidad proximal de húmero en un adulto joven

Gia Rodríguez Vaquero
A. García Villanueva, R. Sánchez Hidalgo, P. Sánchez del Cura

Traumatología
FREMAP, CENTRO DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN. Majadahonda (MADRID)

Supervisión

J. R. Almoguera Sánchez

Jefe de Servicio de Miembro Superior

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 34 años de edad, sin antecedentes personales de interés, diestro y oficial de la construcción, que acudió a Urgencias trasladado desde otro hospital donde fue atendido en primera instancia tras sufrir un accidente de moto.

Examen Físico

A su llegada, el paciente presentaba dolor e impotencia funcional del hombro derecho. Venía inmovilizado con un cabestrillo. A la exploración, se evidenciaron un hematoma de Hennequin en el brazo derecho e inflamación. La exploración vascular y nerviosa distal era normal. También presentaba erosiones en ambas rodillas y una escara superficial en la cara anterior del tobillo derecho.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y axial (fig. 1): fractura-luxación conminuta de extremidad proximal de húmero (EPH) derecho.

• TC de hombro derecho: fractura conminuta de cabeza humeral en cuatro fragmentos con desplazamiento superior del troquíter y del troquín; fragmento cortical intraarticular superior discretamente desplazado; fractura de cuello anatómico; basculación medial de la diáfisis humeral proximal desplazada en sentido anterior.

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura-luxación cerrada conminuta de la cabeza humeral.

Tratamiento

Se realizó una cirugía diferida programada 6 días después del accidente. Se procedió bajo anestesia del plexo axilar y general, con el paciente en posición de silla de playa. Empleando un abordaje deltopectoral y tras la disección por planos, se alcanzó el foco de la fractura. Existía una importante cominución, pero se consiguió una buena reducción con fijación temporal con agujas de Kirschner de 1,6 mm. Tras comprobar la reducción con control de escopia, se realizó la osteosíntesis con placa adaptada con tornillos roscados a la placa. El control de escopia intraoperatorio fue satisfactorio.

Evolución

Transcurridas 48 h de la cirugía, el paciente comenzó la rehabilitación con movilizaciones pasivas y ejercicios a favor de la gravedad. Durante los siguientes meses se realizaron Rx de control y consultas periódicas. Se alcanzó la consolidación de la fractura a las 15 semanas. Pasados 6 meses de evolución, el balance articular activo era de 150º de abducción, 150º de flexión, 90º de rotación externa y 55º de rotación interna. El paciente no presentaba dolor y percibía una mejoría notable de la fuerza. Se reincorporó a su actividad laboral previa a los 6 meses. Al cabo de este tiempo, se realizó un estudio fotogramétrico en los tres ejes comparativo en ambos hombros con un resultado excelente.

Al año de la cirugía realizamos una dinamometría isocinética en el recorrido de abducción y se obtuvo un resultado excelente, con una diferencia de un hombro a otro inferior al 20% y, por tanto, no valorable y sin que se tradujera en restricciones para la vida diaria del paciente (fig. 2).

Discusión

Las fracturas de EPH suponen el 5% de las fracturas y el 45% de todas las humerales. El 20% requieren tratamiento quirúrgico. En los últimos años las placas adaptadas a la EPH con tornillos roscados a la placa han supuesto un importante avance en el tratamiento de estas fracturas1. Estas placas consiguen mejor agarre y fijación en huesos osteoporóticos, aportando así una fijación estable y permitiendo iniciar la rehabilitación de forma precoz. Sin embargo, se han presentado complicaciones como colapso de fractura en varo, desplazamiento de las tuberosidades, necrosis avascular y rotura de material. Brorson1 ha publicado recientemente la aparición de complicaciones en el 34% de los casos y un porcentaje de reintervención del 19% al año de seguimiento. El riesgo de necrosis avascular está asociado a la gravedad de la lesión y al tiempo transcurrido hasta la estabilización2. Thanasas3 refiere necrosis avascular en el 15% de los pacientes tratados con placa, una cifra superior a lo esperado. Clásicamente, se ha recomendado la hemiartroplastia primaria en fracturas de cuatro fragmentos en mayores de 60 años de edad con baja demanda funcional. En pacientes jóvenes y activos se opta por la reducción abierta y fijación con placa, reservando la opción de la hemiartroplastia como técnica de rescate en caso de complicaciones4,5. La placa adaptada y los tornillos roscados proporcionan estabilidad y permiten iniciar la rehabilitación precozmente con el fin de lograr la máxima recuperación funcional.

Bibliografía

1. Brorson S, Frich L, Winther A, Hróbjartsson A. Locking plate osteosynthesis in displaced 4-part fractures of the proximal humerus. A systematic review of benefits and harms. Acta Orthop. 2011; 82(4):1-7.

2. Greiner S, Kaab M, Haas N. Humeral head necrosis rate at mid-term follow-up after open reduction and angular stable plate fixation for proximal humeral fractures. Injury. 2009; 40(2): 186-91.

3. Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18(6): 837-44.

4. Fialka C, Stampfl P, Arbes S, Reuter P, Oberleitner G. Primary hemiarthroplasty in four-part fractures of the proximal humerus: randomized trial of two different implant systems. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17(2): 210-5.

5. Farmer K, Wright T. Three- and four-part proximal humerus fractures: open reduction and internal fixation versus arthroplasty. J Hand Surg. 2010; 35(11): 1881-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100302i_ABSIMETRICO.jpg Fig. A. Rx anteroposterior preoperatoria. B. Rx de control al año de la cirugía.
C100302i_fotograma.jpg Fig. 2. Estudio fotogramétrico en el que se observa la abducción del hombro derecho.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4