- Ortopedia infantil -
(C100301)

Fiebre y cojera en el niño: no todo son sinovitis o artritis sépticas de cadera

Belen Porcar Vilar
S. Burguet Girona, R. Navarro Mont, D. Cruz Miranda

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

M. Salom Taverner

Médico adjunta de Cirugía Ortopedica y Traumatología Infantil

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 11 años de edad, de origen brasileño, que acudió a Urgencias con fiebre, cefalea, vómitos, diarrea y cojera de 1 semana de evolución. Ante la sospecha de apenciditis aguda, fue ingresado en Cirugía Pediátrica. Tras realizar una laparoscopia, que resultó negativa, fue remitido a Traumatología para valoración.

Como antecedentes personales, destacan asma y un corte con cristal en el pie 1 semana antes.
 

Examen Físico

Se observó afectación del estado general y fiebre de 38 ºC. En la exploración por zonas destacaron los siguientes hallazgos:

• Columna y pelvis: espinopercusión negativa, contractura de la musculatura paravertebral lumbar, dolor a la compresión de pelvis, maniobra de Fabere positiva y dolor a la palpación de la sacroiliaca derecha.

• Miembros inferiores: maniobra de Thomas negativa, ausencia de signos locales de infección, rango articular conservado y dolor a la flexión activa de la cadera derecha.

• Exploración neurovascular: normal.
 

Pruebas Complementarias

• Analítica: leucocitosis con neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados (proteína C reactiva [PCR] 394,6 mg/ml).

Nos planteamos el diagnóstico diferencial entre artritis séptica de cadera, sacroileítis infecciosa, piomiositis o discitis.

• Rx y ecografía de caderas: normales; descartan la artritis séptica de cadera.

• RM lumbopélvica (fig. 1): edema intraóseo en el ala sacra y en la pala iliaca derechas, aumento del líquido de la articulación sacroiliaca derecha y absceso cavitado en la cara anterior del ala sacra derecha que se extiende hacia la fosa iliaca derecha, y que penetra y ocupa el canal desde L5 a S2. 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de sacroileítis infecciosa derecha evolucionada.

Tratamiento

Se trató con antibioterapia intravenosa (meropenem), reposo en cama, fluidoterapia, analgesia y fármacos antipiréticos.

Durante su ingreso se tomaron hemocultivos y se realizó una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) de los abscesos (se obtuvo líquido serohemático). La anatomía patológica del líquido descartaba la presencia de células malignas y la microbiología fue negativa.
Asimismo, mediante una batería de pruebas, se descartó que se tratara de brucelosis o tuberculosis, o que tuviera un origen vírico y reumático.

En cuanto a la decisión de drenar o no quirúrgicamente los abscesos, se siguió una actitud expectante en función de la evolución clínica.

Evolución

A las 24-48 h del inicio del tratamiento se produjo un descenso de la temperatura, una importante mejoría clínica y la normalización progresiva de los parámetros analíticos (PCR 191 mg/ml).

Se realizó un nuevo control con RM (fig. 2) a los 15 días, que demostraba una remisión progresiva del proceso infeccioso y una disminución del tamaño de los abscesos.

Todos los cultivos fueron negativos, posiblemente porque el paciente ya había sido tratado previamente con antibióticos. 

Discusión

Un cuadro de fiebre y cojera nos hace pensar en artritis séptica de cadera, pero hay otras etiologías (apendicitis, discitis, abscesos del psoas, sarcoma de Ewing, sacroileítis, etc.).

La sacroileítis infecciosa es una enfermedad rara1 cuyo diagnóstico suele ser tardío (por la variedad clínica, la no sospecha y las Rx no concluyentes).

Suele afectar a niños de 8-11 años, por S. aureus, que se disemina por vía hematógena. Se inicia en el iliaco, y puede diseminarse y dar tres síndromes distintos1: de los discos lumbar, glúteo y abdominal.

El retraso diagnóstico-terapéutico comporta destrucción de la articulación, formación de abscesos y sepsis; por ello debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo cuadro febril con dolor en nalga, cadera y zona lumbar2.

Se solicitarán hemocultivos, Rx simples, una analítica (velocidad de sedimentación globular y PCR) y controles cada 72 h para vigilar la evolución3. La RM es el estándar de oro para el diagnóstico4 (sensible y específica) del dolor agudo de cadera no traumático sin evidencia de artritis séptica de cadera. Se tomarán muestas locales de los abscesos mediante PAAF para conocer la microbiología y la anatomía patológica.

El tratamiento es médico con antibioterápia intravenosa primero y oral después, un total de 4-6 semanas.

Si se ha formado absceso en el hueso, el dolor es muy intenso, no mejora con antibióticos puede requerir drenaje quirúrgico, pero la mayoría suelen experimentar mejoría en 24-48 h y muy pocos precisan cirugía.

Bibliografía

1. Tachdjian MO. Ortopedia clínica y pediátrica. Vol. 2. 2.ª ed. México D.F.: Nueva Editora Interamericana; 1994; p. 1167-200.

2. Wada A, Takamura K, Fujii T, Yanagida H, Surijamorn P. Septic sacroiliitis in children. J Pediatr Orthop. 2008; 28: 488-92.

3. Albiñana Cilveti J, Sink E. Problemas de cadera en ortopedia infantil. Monografías AAOS-SECOT,  n.º 1. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 55-7.

4. Karmazyn B, Loder RR, Kleiman MB, Buchwalter KA, Siddiqui A, Ying J, Applegate KE. The role of pelvic magnetic resonance in evaluating nonhip sources of infetion in children with acute nontraumatic hip pain. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 158-64.
 

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100301i_Figura 1.png Figura 1. RM inicial en la que se aprecia la extensión del absceso cavitado, desde la cara anterior del ala sacra derecha hacia la fosa iliaca y el canal medular.
C100301i_Figura 2.png Figura 2. RM de control realizada a los 15 días del tratamiento.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4