- Pelvis y columna vertebral -
(C100300)

Shock hemorrágico secundario a rotura de arteria obturatriz por fractura de ramas pélvicas sin desplazar  

IGNACIO AGUADO MAESTRO
García García, Alonso García, Pérez Bermejo

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

García Alonso

Jefe de Servicio. Hospital Río Hortega Valladolid.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 85 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus en tratamiento insulínico, epilepsia con crisis tónico-clónicas de origen tóxico-metabólico, polimialgia reumática, parálisis diafragmática derecha, antiguo infarto agudo de miocardio inferoseptal en seguimiento por Cardiología por extrasístoles supraventriculares frecuentes y bloqueo completo de rama derecha.

La paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en el codo y en la cadera derechos tras sufrir una caída accidental en su domicilio. 

Tras solicitar y visualizar una Rx (fig. 1A), se establece diagnóstico de fractura de ramas ilioisquiopubianas y se prepara el informe de alta, momento en el cual la paciente sufre un cuadro sincopal de segundos de duración que mejora al tumbarse. Al reaccionar, la paciente refiere un dolor en la fosa iliaca derecha que no presentaba a su llegada a nuestro servicio.

Examen Físico

En la exploración física general se constatan los siguientes datos: presión arterial 95/45 mmHg; frecuencia cardiaca 91 lpm; frecuencia respiratoria 28 rpm; temperatura 36,2 ºC; palidez cutáneo-mucosa, sudoración y frialdad. Al examinar el abdomen, se observa que el mismo se encuentra distendido, con dolor a la palpación superficial en el hemiabdomen derecho con defensa. En las extremidades inferiores no se evidencian acortamiento de las mismas ni alteraciones rotacionales. La paciente no refiere dolor a los movimientos de flexión/rotación, pero sí a la compresión/distracción pélvica y a la palpación de la sínfisis del pubis.

Pruebas Complementarias

• ECG: ritmo sinusal; bloqueo completo de rama derecha; frecuencia cardiaca de 98 lpm.

• Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dl; hematocrito 39,1%; leucocitos 23.000/ul con neutrofilia.

• Sistemático de orina: leucocitos +++; hematíes ++.

• Rx de tórax: sin cambios significativos respecto a las Rx previas.

• TC abdominopélvica: fractura de ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas sin desplazar; línea de fractura en el iliaco derecho adyacente a la articulación sacroiliaca del mismo lado sin desplazamiento; hematoma pélvico de 9 × 5 × 5,5 cm en la región paravesical derecha que comprime y desplaza la vejiga (fig. 1B).

• Repetición de hemograma a las 2 h (ante la duda de si el shock podría deberse a una septicemia urinaria o a una hemorragia aguda): hemoglobina de 10,3 g/dl.

Diagnóstico

Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas y shock hemorrágico.
 

Tratamiento

Se inicia la vigilancia y la monitorización de la paciente, y se procede al relleno intravascular y se administran hemoderivados. No se prescribe heparina de bajo peso molecular, dadas las características hemorrágicas de la paciente.

Evolución

Dos horas después del ingreso en el Servicio de Traumatología, la paciente presenta un cuadro de hipotensión (95/29 mmHg) y taquicardia (115 lpm), que no responde a la venoclisis, por lo que es trasladada a la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI).

Se realiza una aortografía, en la que se identifica sangrado arterial activo, que depende de la arteria obturatriz (fig. 2). Se procede a su cateterización selectiva. No se puede posicionar el extremo distal del catéter con suficiente distancia respecto al origen para realizar con seguridad una embolización con partículas. Al paso del catéter, se produce una pequeña disección del origen arterial, con lo que disminuye la presión del vaso y cesa el sangrado distal.

A su regreso a la UVI, la paciente continúa con cifras decrecientes de hemoglobina (8,2 g/dl) e hipotensión (65/40 mmHg) refractaria al tratamiento con bomba de noradrenalina, por lo que se realiza una nueva arteriografía pélvica. Dada la localización del sangrado en el origen de la arteria, se trata con una endoprótesis (stent) cubierta en la arteria iliaca externa. No se producen complicaciones inmediatas.

Pese a ello, la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, oliguria, acidosis metabólica, descenso de hemoglobina a 6,5 g/dl y coagulopatía. Dado el estado funcional, se explica la situación a la familia, que insiste en no retirar las medidas de tratamiento.

La paciente fallece tras presentar fracaso multiorgánico secundario a hipotensión refractaria y edema agudo de pulmón.

Discusión

Las fracturas de ramas pélvicas son una lesión frecuente y, típicamente, se observa en población osteoporótica tras sufrir traumatismos de baja energía.

Su incidencia anual se encuentra en torno a 6,9 casos por cada 100.000 habitantes y año, y asciende a 25,6 casos por cada 100.000 habitantes y año si tomamos como referencia la población mayor de 60 años. Las mujeres se ven afectadas 4,2 veces más frecuentemente que los varones. La mortalidad al cabo de 1 año asciende al 13,2%, y la supervivencia a los 5 años se encuentra en torno al 45,6%. Una vez pasados los primeros 5 años, la supervivencia es equiparable a la de la población general.

La embolización selectiva de urgencia mediante arteriografía constituye el tratamiento de elección, dado que es seguro y mínimamente invasivo.

La fractura que ilustra nuestro caso clínico se clasificaría dentro del grupo A2 del sistema de Tile, y es considerada rotacional y verticalmente estable. Estas fracturas son frecuentes en edades geriátricas y suelen ser tratadas de manera conservadora, con reposo y observación domiciliaria; la carga se permite cuando el dolor comienza a remitir.

A la luz de los casos acaecidos en nuestro hospital y de la revisión de la literatura médica, creemos oportuno recomendar la observación hospitalaria durante al menos 24 h de todos los pacientes geriátricos que presenten una fractura de ramas para el control hemodinámico, especialmente si se encuentran en tratamiento anticoagulante o antiagregante.  

Bibliografía

1. Coupe NJ, Patel SN, McVerry S, Wynn-Jones CH. Fatal haemorrhage following a low-energy fracture of the pubic ramus. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 1275-6.

2. Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 1141-4.

3. Karakurt L, Karaca I, Yilmaz E, Burma O, Serin E. Corona mortis: incidence and location. Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122: 163-4.

4. Macdonald DJ, Tollan CJ, Robertson I, Rana B. Massive haemorrhage after a low-energy pubic ramus fracture in a 71-year-old woman. Postgrad Med J. 2006; 82: e25. 

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100300i_IMAGEN2.JPG Fig. 2. Angiografía pélvica en la que se observa sangrado próximo al foco de la fractura dependiente de la arteria obturatriz derecha.
C100300i_IMAGEN1.png Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la pelvis que muestra la fractura de ramas diagnosticada en el momento del ingreso en Urgencias. B. Hematoma de 9 × 5 × 5,5 cm que comprime y desplaza la vejiga.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: