- Miscelánea -
(C100300)

Fractura periimplante de artrodesis de rodilla en paciente con infección protésica. Cirugía de salvamento de la extremidad

Daniel Cruz Miranda
P. Sánchez Arteaga, J. Ortego Sanz, M. I. Moreno García

Traumatología y Ortopedia
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

J. Baeza Oliete

Médico Adjunto de la Unidad de Sépticos

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 77 años, sin antecedentes médicos de importancia, que acudió a Urgencias de Traumatología por presentar dolor, deformidad e impotencia funcional en el muslo derecho sin que previamente se hubiera producido un traumatismo ni el paciente hubiera sufrido una caída.

Acudió 1 semana antes por presentar dolor, signos inflamatorios en la cara anterior de la rodilla y una fístula con escasa secreción serohemática, y se inició tratamiento antibiótico oral con buena evolución.

Como antecedentes personales destacan tres recambios protésicos de causa séptica en la rodilla derecha hasta la artrodesis realizada hace 11 años, tras la cual no recurrió la infección. En la rodilla izquierda, el paciente sufrió una infección periprotésica hace 4 años, y al mes del recambio, fractura femoral periimplante, que fue tratada mediante osteosíntesis con placa y que evolucionó con aflojamiento por retardo de consolidación. Finalmente, la fractura femoral izquierda consolidó con una gran deformidad pero con buena función de la rodilla.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba buen estado general. Estaba pálido. A la inspección, se observaron cambios tróficos cutáneos secundarios a insuficiencia venosa, fístula son secreción serohemática, sin flictenas ni zonas fluctuantes. Presentaba una deformidad en el tercio medio del muslo, un aumento del volumen y equimosis. A la palpación, se evidenciaron inestabilidad en el muslo e impotencia funcional. El examen neurovascular distal fue normal.

Pruebas Complementarias

• Rx izquierda: secuela de fractura periprotésica.

• Rx derecha: fractura conminuta del tercio medio del fémur a la altura del extremo proximal de clavo de artrodesis. No existe lesión ósea en la rodilla ni en relación con el componente tibial (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura periimplante de artrodesis de rodilla derecha.

Tratamiento

Se realizó tratamiento quirúrgico programado:

• Abordaje anterior parapatelar medial.

• Extracción de clavo de artrodesis.

• Extracción de cemento y limpieza del canal.

• Fresado con sistema de fresado-irrigación-aspiración RIA (Synthes®).

• Reducción cerrada del trazo de fractura con componente femoral de nuevo clavo de artrodesis de mayor longitud.

• Cementación de tercera generación en el femur y la tibia.

• Acoplamiento de los componentes femoral y tibial mediante tornillos. La estabilidad de la conexión y la correcta posición de los componentes se comprobó mediante fluoroscopia (fig. 2).

Evolución

Dadas las condiciones locales de la piel, al tercer día postoperatorio se observó una zona de 2 cm de diámetro de necrosis cutánea, sin signos inflamatorios ni supuración. Se trató de forma conservadora con curas locales y desbridamiento con nitrofurazona con buena evolución.

A los 10 días de la intervención, se inició la bipedestación con carga parcial de la extremidad. La lesión cutánea evolucionó en forma satifactoria y el paciente fue dado de alta a las 2 semanas de la cirugía deambulando con ayuda de andador.

Discusión

La infección periprotésica es la primera causa de fracaso de una artroplastia total de rodilla. Las opciones de tratamiento dependen de diversos factores, tanto del paciente como del tiempo de evolución hasta el diagnóstico certero.

La artrodesis representa una alternativa de tratamiento ante grandes defectos óseos como consecuencia de múltiples recambios protésicos.

Las fracturas periprotésicas son una complicación infrecuente, pero muy grave, con una incidencia cercana al 2%. Las fracturas periimplante de artrodesis son aún menos frecuentes, y no existe evidencia ni consenso en cuanto a cuál es la mejor alternativa de tratamiento, además, son muy pocos los casos publicados en la literatura médica.

En nuestro caso, el paciente presentaba el antecedente de una fractura femoral periimplante en la otra extremidad, lo que orientó el cuadro hacia una probable ostopenia, además de otros factores de riesgo, como son la osteólisis local y el efecto notching en la cortical anterior.

Las opciones de tratamiento iniciales fueron la osteosíntesis con placa y tornillos; sin embargo, existía gran probabilidad de fracaso, como ocurrió en la rodilla contralateral. Se planteó la amputación de la extremidad, pero, debido al bajo nivel funcional alcanzado por este tipo de pacientes al intentar adaptar una prótesis, se decidió dejar esta opción como último recurso. Se llevó a cabo un recambio del clavo de artrodesis en un tiempo, realizando un enclavado endomedular con un componente femoral de mayor longitud.

El resultado quirúrgico y funcional ha sido satisfactorio.

Bibliografía

1. Berry DJ. Periprosthetic fractures after major joint replacement. Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am. 1999; 30: 183-90.

2. Hinarejos P, Ginés A, Monllau JC, Puig L, Cáceres E. Fractures above and below a modular nail for knee arthrodesis. A case report. Knee. 2005; 12: 231-3.

3. Parvizi J, Zmistowski B, Adeli B. Periprosthetic joint infection: treatment options. Orthopedics. 2010; 33: 659.

4. Sierra RJ, Trousdale RT, Pagnano MW. Above-the-knee amputation after a total knee replacement: prevalence, etiology, and functional outcome. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85A: 1000-4.

5. Torga-Spak R, Gugala Z, Lindey RW. Case reports: a subtrochanteric femur fracture with long intramedullary femorotibial nail for knee arthrodesis. Clin Orthop Relat Res. 2006; 444: 256-60.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100300i_Fig. 1.jpg Fig. 1. A. Rx simple en proyección anteroposterior de fémur izquierdo en la que se observa la deformidad como secuela de fractura periprotésica femoral. B. Rx simple en proyección anteroposterior de fémur derecho en la que se aprecia la fractura periimplante conminuta.
C100300i_Fig. 2..jpg Fig. 2. Rx simple anteroposterior de fémur izquierdo de control postoperatorio.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4