- Cadera y muslo -
(C100030)

Dolor en región inguinal persistente tras herniorrafia 

natalia saus milan
Castro Pimentel, Guijarro Leo, Carratalá Baixauli

traumatologia y ortopedia
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Silvestre Muñoz

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

 Varón de 50 años de edad que acude a su médico de Atención Primaria por presentar dolor en la región inguinal derecha, que aumenta con los esfuerzos físicos, y claudicación con la marcha. El paciente es remitido al Servicio de Cirugía General, donde se diagnostica una hernia inguinal indirecta de-

recha no complicada. Se confirma dicho diagnóstico y se interviene quirúrgicamente realizando una herniorrafia derecha con colocación de malla. El paciente es dado de alta y controlado en el Servicio de Cirugía General.

A los 9 meses, el paciente es remitido a consultas externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología por persistencia del dolor en la zona inguinal derecha, aumento de la claudicación con la marcha, crepitación y sensación de seudobloqueo.

Examen Físico

 A la exploración, el paciente no presenta dismetría, la movilización pasiva es dolorosa, y la activa, dolorosa con reducción del rango de movilidad. El dolor se localiza en la región trocantérea con irradiación a la rodilla. Respecto a la movilidad de la cadera se observa flexión de 90º, abducción de 20º, rotación interna de 5º y externa de 10º, y extensión de 0º. El test de atrapamiento (impingement) femoroacetabular y el de Faber son positivos para la cadera derecha. El resto de la exploración no revela datos patológicos.

Pruebas Complementarias

 • Rx simple: ángulo centro borde (ACB) de 38º; aumento de offset cabeza-cuello femoral; signos degenerativos (Tönnis 1); irregularidades del cotilo, con aumento del espacio articular, por lo que se sospecha la presencia de sinovitis crónica.

• Artro-RM con contraste: fuga de contraste a través del labrum anterosuperior, lo que sugiere una rotura; resto del labrum de grosor y señal normales; no existen lesiones condrales; se observa una marcada proliferación de la sinovial y se detectan cuerpos libres (fig. 1).

Diagnóstico

 Rotura del labrum anterosuperior asociada a condromatosis sinovial de la cadera derecha.

Tratamiento

 Se opta por un tratamiento artroscópico de la cadera. Se llevan a cabo la regularización-reinserción parcial del labrum afectado y una sinoviectomía parcial, con extracción de cuerpos libres osteocondrales (fig. 2), que se remiten a Anatomía Patológica. El patólogo informa de que se trata de nódulos hipercelulares de cartílago hialino, algunos de ellos con núcleo óseo, recubiertos por una superficie sinovial normal, lo que confirma el diagnóstico de condromatosis sinovial de cadera.

Evolución

 El paciente es dado de alta a las 24 h con carga parcial y es citado para revisión a las 2 semanas. Tras la cirugía, inició movilidad activa y carga progresiva.

Acude a control al cabo de 1 mes de realizar la cirugía. Se observa buena movilidad y el paciente no refiere dolor. Se solicita una Rx de control.

Es visto nuevamente al cuarto mes de la cirugía. El paciente sigue sin dolor y, a la exploración, se observa una mejoría del rango de movilidad articular. La rotación externa es de 25º, y la interna, de 10º; la flexión, de 100º; la extensión, de 0º, y la abducción, 30º.

En la Rx posquirúrgica se evidencia la normalización del espacio articular.

Pasados 9 meses de la cirugía, el paciente es dado de alta tras observar una evolución satisfactoria y mostrarse asintomático. Refiere estar muy satisfecho con el resultado de la cirugía.

Discusión

 La condromatosis sinovial es una neoformación bien diferenciada de escasa incidencia. Da lugar a la aparición de uno o más nódulos en el tejido conectivo sinovial o subsinovial, así como en las vainas tendinosas y las bolsas (bursas). Desde el punto de vista etiológico, parece que se debe a una metaplasia de la membrana sinovial. El riesgo relativo de transformación maligna es inferior al 5%. La condromatosis de cadera es poco frecuente. En un estudio reciente se ha observado la relación del factor de crecimiento beta 1 (TGF-β1) y la tenacina (TN), lo que aumenta la diferenciación de células mesenquimatosas y la replicación de los condroblastos1,2.

La clínica es inespecífica, y su diagnóstico, complicado. Los síntomas más frecuentes son dolor, limitación de la movilidad, sensación de crepitación y, raramente, bloqueo o derrame articular.

El diagnóstico precoz evita complicaciones a largo plazo, como osteoartritis degenerativa, constricción capsular, subluxación de cadera y fracturas patológicas de la cabeza femoral2,3.

Las Rx en estadios iniciales suelen ser negativas. Hasta en un tercio de los casos no se observan los cuerpos libres. Los que no se identificaron en la Rx pueden apreciarse en la TC, y en ésta también pueden detectarse erosiones de la articulación. La artro-RM es muy útil, ya que permite identificar los cuerpos libres del cartílago y observar alteraciones en el espacio sinovial y en las partes blandas3. En nuestro caso, permitió, además, confirmar una rotura del labrum anterosuperior.

El tratamiento de la condromatosis sinovial es estrictamente quirúrgico. Consiste en la extracción de los cuerpos libres, asociada a una sinoviectomía, que debe ser lo más extensa posible, ya sea abierta o artroscópica3,4.

El tratamiento artroscópico, como el realizado en nuestro paciente, ha demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo que permite la extracción de los cuerpos libres y la sinoviectomía parcial. Entre sus ventajas se encuentran ser menos traumática, no requerir la luxación de la cadera como la cirugía abierta y proporcionar una recuperación más rápida. No obstante, es una técnica compleja que requiere de cierta experiencia4.

En nuestro caso, el manejo artroscópico permitió realizar el tratamiento de la condromatosis sinovial y la regularización-reinserción del labrum sin complicaciones y con una rápida recuperación del paciente.

Bibliografía

1. Knoeller SM. Synovial osteochondromatosis of the hip joint. Etiology, diagnostic investigation and therapy. Acta Orthop Belg. 2001; 67: 201-10.
2. Watson RS, Gouze E, Levings PP, Bush ML, Kay JD, Ghivizzani SC, et. al. Gene delivery of TGF-b1 induces arthrofibrosis and chondrometaplasia of synovium in vivo. Lab Investigation. 2010; 90: 1615-27.
3. Chen CY, Chen AC, Chang YH, Fu TS, Lee MS. Synovial chondromatosis of the hip. Managment with arthroscope-assited synovectomy and removal of loose bodies: Report of two cases. Chang Gung Med J. 2003; 26: 208-14.
4. Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial chondromatosis of the hip: description and outcome of treatment. J Bone Joint Surg. 2008; 90B: 314-8. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100030i_caso secot 2012.JPG Fig. 1. Visión artroscópica.
C100030i_figura2 RM contraste.jpg Fig. 2. RM con contraste.

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