- Tumores -
(C100299)

Niña de 15 años con dolor postraumático en el antepié

María Angela Mellado Romero
Martín Fuentes, Bravo Gimenez, Gracía Lama

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

Álvarez Sainz Ezquerra

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 15 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude a consultas externas de Traumatología por presentar dolor postraumático de 20 días de evolución que no cede con tratamiento antiinflamatorio. Previamente acudió al Servicio de Urgencias y fue diagnosticada de contusión en pie.
 

Examen Físico

A la exploración, se aprecian tumefacción y dolor a la palpación de la base del primer metatarsiano. El balance articular de los dedos del pie y del tobillo es completo, y el estado neurovascular está intacto. El resto de la exploración no revela alteraciones.

Pruebas Complementarias

• RX con proyecciones anteroposterior y lateral del pie: lesión lítica con características de agresividad en la metáfisis del primer metatarsiano. El informe radiológico describe: “lesión osteolítica que rompe la cortical, con patrón geográfico, matriz fibrosa, crecimiento intermedio-rápido, sin reacción perióstica” (fig. 1).

• TC (solicitada con carácter urgente): lesión de 42 mm de longitud con extremo distal preservado de 18 mm. Es considerada una tumoración de aspecto radiológico agresivo, compatible con tumor de células gigantes (TCG) agresivo o, menos probablemente, dadas sus características de agresividad, podría corresponderse con un granuloma reparativo de células gigantes, un fibroma condromixoide o un quiste óseo aneurismático.

• Estudio de extensión con TC toracoabdominal con contraste intravenoso (solicitada ante la agresividad de la lesión): ocupación del mediastino anterosuperior por una estructura con densidad de partes blandas, que, por su morfología y por la edad de la paciente, es sugestiva de corresponder a restos tímicos. No se observan otras lesiones. La conclusión es que no existen datos concluyentes de diseminación a distancia de su proceso de base.

• Biopsia por incisión (realizada de manera urgente): es informada por el Servicio de Anatomía Patológica como compatible con TCG.

Diagnóstico

En este momento, tras realizar la biopsia por incisión, la orientación diagnóstica es un TCG, localizado en la región epifisometafisaria de M1 en estadio III y sin asociación con metástasis pulmonares.

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgicamente mediante una resección ósea con márgenes oncológicos y sustitución por autoinjerto tricortical de la cresta iliaca posterior, que es tallado según las dimensiones del defecto óseo. Se sintetiza con placa de bajo perfil de apoyo dorsal y puenteo del área de resección. Se realiza una artrodesis del injerto con la primera cuña y se procede a la inmovilización de la zona distal del injerto y del cuello de M1 hasta la consolidación con agujas de Kirschner (fig. 2).

Se mantiene en descarga durante 8 semanas hasta observar la formación de puentes óseos.

Durante el primer año se recomienda limitar las actividades deportivas que precisen apoyo en un solo pie.

Evolución

A los 2 años de la cirugía, la paciente se encuentra clínicamente asintomática, sin incapacidad para su actividad académica ni deportiva. En el seguimiento no se objetivan nódulos pulmonares ni hallazgos de diseminación a distancia.

Discusión

Los TCG constituyen del 4-10% de los tumores óseos primitivos. La localización más frecuente es la epífisis de la rodilla, en primer lugar (50%), seguida por el húmero proximal y el radio distal. La localización en el pie oscila en torno al 1%. El 98,87% de los casos se producen en pacientes mayores de 16 años con las fisis cerradas. La edad media de aparición son los 30 años.

Aunque suele tener un comportamiento benigno, tiende a provocar destrucción significativa del hueso, recidiva local y, en ocasiones, metástasis, generalmente pulmonares. La historia natural del TCG varía ampliamente y puede extenderse desde la destrucción ósea local a la metástasis local, al pulmón (2%) o a los ganglios linfáticos (raro), o bien puede producirse su transformación maligna (infrecuente) a largo plazo, lo que da lugar a un osteosarcoma, a un fibrosarcoma o a un histiocitoma maligno.

Las metástasis pulmonares han sido consideradas causa de muerte en el 16-25% de los casos divulgados. Resultan de vital importancia la detección temprana y el tratamiento precoz de estas metástasis.

En el caso presentado, respecto al tratamiento, también se planteó la posibilidad de emplear aloinjerto de banco de huesos por su forma similar, para así evitar la morbilidad de la zona donante. Como inconvenientes, este abordaje presenta mayor grado de seudoartrosis (30%) y riesgo más elevado de que se produzcan una infección y lisis por respuesta inmunitaria del receptor. El autoinjerto ofrece un resultado funcional y duradero, la remodelación ósea con el tiempo y un menor riesgo de seudoartrosis.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100299i_RxTCG.JPG Fig. 1. Rx preoperatorias en las que se aprecia la lesión lítica con características de agresividad.
C100299i_CirugiaTCG.JPG Fig. 2. Imagen intraoperatoria tras la exéresis de la tumoración (A) y del legrado de la lesión ósea (B).

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