- Mano y muñeca -
(C100297)

Fractura-luxación transescafoperilunar bilateral

Alfonso Espinosa Ruiz
A.S. Martínez Rodríguez, M. C. Prado Cabillas, I. Ortiz Pérez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL. Ciudad Real (CIUDAD REAL)

Supervisión

L. A. Gómez Navalón

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 42 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por presentar un traumatismo facial y en ambas muñecas tras sufrir una caída casual desde una altura aproximada de 2 m.

Como antecedentes personales, destacan hipertensión arterial, hipercolesterolemia y una fractura de cotilo tratada quirúrgicamente 9 años antes.
 

Examen Físico

En la exploración física, destacaba dolor intenso en ambas muñecas, que se acompañaba de un proceso inflamatorio agudo e impotencia funcional de las mismas. El estado vasculonervioso distal estaba conservado en la muñeca derecha, mientras que en la izquierda presentaba parestesias en el segundo y tercer dedos.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior, lateral y oblicua de ambas muñecas: fractura-luxación transescafoperilunar bilateral, con fractura del tercio medio de ambos escafoides carpianos (fig. 1).

Diagnóstico

La lesión se clasificó como fractura-luxación transescafoidea bilateral, dentro de las fracturas-luxaciones perilunares1. Se incluiría dentro de las lesiones del “arco mayor” de Johnson2, en las que uno o varios huesos alrededor del semilunar luxado presentan una fractura concomiante, en contraposición a las del “arco menor”, que se refieren a las luxaciones puras perilunares.

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgicamente de urgencia. Se realizó la reducción cerrada de la luxación mediante la maniobra de Tavernier: tracción axial al mismo tiempo que se estabiliza el semilunar sobre la cara palmar de la muñeca, que, posteriormente, se flexiona de forma gradual hasta que el hueso grande se desplaza hacia la concavidad del semilunar.

A continuación, se realizó la síntesis percutánea con agujas de Kirschner: una en el radiolunar, dos en los lunopiramidales, dos en el escafoides, una en el escafolunar y una en el escafogrande bilaterales. Al mismo tiempo, se practicó la liberación de los nervios medianos mediante la apertura del túnel carpiano bilateral y se evidenciaron signos de sufrimiento nervioso.

Por último, se inmovilizaron ambas muñecas con férulas bilaterales antebraquiopalmares con extensión al pulgar.
 

Evolución

Durante las revisiones, los controles radiográficos impresionaban de retardo en la consolidación de ambos escafoides, por lo que se intervino de nuevo a los 2 meses mediante extracción de las agujas de Kirschner de ambas muñecas, resección de los bordes fibrosos de escafoides y legrado de los mismos, aporte de autoinjerto de cresta iliaca y síntesis con tornillos Barouk (fig. 2).

Se inmovilizó  otros 2 meses.

A los 9 meses desde el traumatismo, el paciente presentó movilidad muy buena tras la Rehabilitación, con fracturas aparentemente consolidadas.

Discusión

Las luxaciones y las fracturas-luxaciones perilunares son una entidad infrecuente (~5% de las lesiones postraumáticas de la muñeca), más aún si se trata de una lesión bilateral. Lo más habitual es que la hilera distal del carpo se sitúe en sentido dorsal con respecto al semilunar. Si existe fractura asociada, el hueso más afectado será el escafoides, a la altura del tercio medio y con un trazo transverso3.

El diagnóstico debe sospecharse con la clínica (que es llamativa por la gran inflamación, el dolor y la impotencia funcional) y confirmarse mediante la Rx, la cual debe incluir, al menos, proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. Cabe destacar que hasta el 25% de las fracturas-luxaciones carpianas pueden pasar desapercibidas en los Servicios de Urgencias.

El tratamiento a través de la reducción cerrada y la síntesis percutánea inicial es un método que ofrece buenos resultados. Consiste en la colocación de dos o más agujas de Kirschner percutáneas en la fractura de escafoides y otras dos adicionales bloqueando las articulaciones escafogrande y lunopiramidal. Existen trabajos en la literatura médica4 que abogan por un tratamiento en dos tiempos: en un primer momento se reduciría la fractura-luxación transescafoperilunar y, al cabo de 1 mes, cuando han cicatrizado los ligamentos, se realizaría la síntesis del escafoides, tal como se hizo en nuestro paciente, por tratarse, además, de una afectación bilateral.
 

Bibliografía

1. Cooney WP, Bosey R, Dobyns JH, Linscheid RL. Difficult writs fractures. Perilunate fracture-dislocations of the wrist. Clin Orthop. 1987; 214: 136-47.

2. Johnson RP. The acutely injured wrist and its residuals. Clin Orthop. 1980; 149: 33-44.

3. Green DP, O´brien ET. Classification and management of carpal dislocation. Clin Orthop. 1980; 149: 55-67.

4.  Bahri H, Maalla R, Baccari S, Daghfous M, Tarhouni L. Les luxations transscapho-perilunaires du carpe. Traitement en deux temps. Chir Main. 2000; 19: 181-6.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100297i_1.jpg Figura 1. Rx anteroposterio y lateral de ambas muñecas en la que se visualiza la fractura-luxación transescafoperilunar.
C100297i_Captura.PNG Figura 2. Rx anteroposteriores de ambas muñecas tras realizar la osteosíntesis con tornillos en ambos escafoides.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4