- Miscelánea -
(C100297)

Lesión lítica dolorosa en calcáneo en un paciente joven

Francisco Miguel Navarro Gonzálvez
A. García Gálvez, L. Izquierdo Plazas, A. J. Serrano Munuera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Vega Baja. San Bartolomé (Alicante)

Supervisión

P. Sánchez Gómez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés que acude a consultas externas de Traumatología, remitido desde Atención Primaría, por dolor mecánico y tumefacción en el talón izquierdo de seis meses de evolución. No refería traumatismo previo, ni asociaba síntomas que afectaran al estado general.

Examen Físico

Tumefacción en el talón y retropié izquierdo, con dolor a la palpación y en bipedestación.

Pruebas Complementarias

- Radiografía de tobillo en proyección anteroposterior, lateral (fig.1A) y axial de calcáneo: imagen osteolítica, polilobulada, expansiva y excéntrica que afecta al cuerpo del calcáneo y rompe la cortical en la tuberosidad. Reacción perióstica en contrafuerte.

- Estudio gammagráfico óseo: hipercaptación intensa en calcáneo alrededor de la lesión. Sin hallazgos de interés en el resto del esqueleto.

- Resonancia magnética (RM) tobillo: lesión ósea en calcáneo polilobulada y septada de intensidad intermedia en T1 e hiperintensa en T2 con niveles líquidos (fig. 1B) y rodeados de un borde ininterrumpido hipointenso en todas las secuencias.

Diagnóstico

Tumoración osteolítica en calcáneo que en base a las características clínicas y a las pruebas de imagen es sugestiva de quiste óseo aneurismático.

Tratamiento

Se realiza un abordaje lateral de calcáneo, realizando una ventana, encontrándose una lesión multicavitaria con membranas y sangre en su interior. Se realiza legrado para curetaje inicial, que se completa con fresado de alta velocidad.

Se rellena el amplio defecto óseo con hueso liofilizado, injerto autólogo de cresta iliaca, aspirado de médula ósea y matriz ósea desmineralizada. Se realiza estabilización quirúrgica profiláctica con placa LCP de calcáneo.

Se pauta descarga post quirúrgica durante 12 semanas.

Anatomía patológica: tumoración ósea de contenido líquido, informado como material hemático en el aspirado realizado para citología. La lesión presenta tabicación y áreas sólidas constituidas por células gigantes multinucleadas, células mononucleares predominantemente fusiformes con escaso pleomorfismo, sin anaplasias y con moderado número de mitosis, sin atipias, focos osteoides y calcificación. Todo ello diagnóstico de quiste óseo aneurismático.

Evolución

El paciente es dado de alta a las 48 horas, sin presentar ninguna complicación postquirúrgica inmediata. El paciente no sigue la recomendación pautada y acude al primer control, al mes, andando con muletas. En el control a los tres meses el paciente se encuentra asintomático, reintegrado a la vida laboral y con relleno del defecto óseo completo (fig. 2).

Discusión

El quiste óseo aneurismático es una lesión pseudotumoral de causa desconocida, muy poco frecuente en calcáneo1.

El diagnóstico diferencial de lesión osteolítica en calcáneo se debe hacer con: el quiste óseo esencial (característico en el triángulo de Ward, menos expansivo y sin reacción perióstica), el fibroma condromixoide (a menudo indistinguible radiológicamente), el tumor de células gigantes y la osteomielitis crónica2. La lesión también puede aparecer como secundaria a otros procesos: condroblastoma, osteoblastoma, angioma, tumor de células gigantes y osteosarcoma o metástasis3.

Los hallazgos de resonancia magnética son bastante característicos (la presencia de niveles líquidos y el borde de baja intensidad [periostio] que rodea la lesión).

El diagnóstico de certeza de la lesión lo establece la biopsia. La biopsia cerrada presenta el problema de obtener sólo sangre. De forma frecuente es necesaria la biopsia abierta4. En nuestro caso planteamos la toma de muestra y el tratamiento definitivo en un mismo proceso, dado que el hallazgo de niveles líquidos en la RM es casi patognomónico de esta lesión.

El número de recurrencias con los métodos tradicionales (curetaje o curetaje y cementación) se sitúa en las series publicadas alrededor del 20%. Quizás el uso de los nuevos agentes osteoinductivos ayude a tratar de forma definitiva estas lesiones5. En nuestro caso, al tratarse de un importante hueso de carga decidimos apoyar el tratamiento con una placa de soporte.

Bibliografía

1. Carlson DH, Wilkinson RH, Bhakkaviziam A. Aneurysmal bone cysts in children. Am J Roentgenol. 1972; 116: 644-50, 1995.

2. Greenspan A, Remagen W. Miscelánea de tumores y lesiones seudotumorales. En: Greenspan A, Remagen W (eds.). Tumores de huesos y articulaciones. Madrid: Marbán; 2002. p. 311-66.

3.Kransdorf MJ, Sweet DE. Aneurysmal bone cyst: Concept, controversy, clinical presentation and imaging. Am J Roentgenol.1995; 164: 573-80.

4. Mankin HJ, Hornicek FJ, Ortiz-Cruz E, Villafuerte J, Gebhardt MC. Aneurysmal bone cyst: a review of 150 patients. J Clin Oncol. 2005; 23: 6756-62.

5. Docquier PL, Delloye C. Treatment of aneurysmal bone cysts by introduction of demineralized bone and autogenous bone marrow. J Bone Joint Surg (Am). 2005; 87: 2253-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100297i_Figura 1.png Fig. 1A. Radiografía lateral de calcáneo: imagen osteolítica, trabeculada, con reacción perióstica que afecta al cuerpo. 1B. Imagen coronal de resonancia magnética en T2: imagen hiperintensa con niveles líquidos.
C100297i_figura 2.jpg Fig. 2. Radiografía lateral de tobillo: lesión quística rellena y osteosíntesis profiláctica con placa LCP de calcáneo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8