- Pelvis y columna vertebral -
(C100296)

Cifosis angular secundaria a fracturde L1: siringomielia postraumática
 

MARIA DOLORES VILLALBA GONZALEZ
D. Valdez no, C. Gómez Roig, E. Blanch Gironès

COT
HOSPITAL UNIVERSITARI JOAN XXIII DE TARRAGONA. Tarragona (TARRAGONA)

Supervisión

J. S. Escala Arnau

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años de edad que consultó, respectivamente, en Traumatología y Neurocirugía, por presentar lumbago incapacitante de años de evolución y cavidad sirigomiélica progresivos.

Como antecedentes patológicos destacan un accidente de tráfico en Marruecos en 2001, que provocó una fractura por flexión-distracción de L1 con lesión neurológica incompleta asociada. Inicialmente se realizó una laminectomía descompresiva.

Examen Físico

A la exploración, se observaban cifosis toracolumbar e hiperlordosis lumbar compensadora.
En la exploración neurológica destaca a nivel motor déficit de los músculos flexores plantares bilaterales, afectación sensitiva en hemicuerpo derecho. Presenta disfunción sexual y vejiga neurógena con infecciones urinarias de repetición.


 

Pruebas Complementarias

• Rx simple: cifosis torácica angular de T12-L2 de 59º (global de T5-T12 de -15º); lordosis lumbar de L1-L5 de 20º (fig. 1A); leve desequilibrio coronal de 2 cm y sagital de 6 cm, y una amplia laminectomía.

• TC tridimensional (3D): amplia laminectomía con subluxación facetaria de L1-L2 izquierda y ausencia de la pars L1 derecha. La reconstrucción 3D con contraste ayuda a la planificación preoperatoria (fig. 2A).

• RM: progresiva cavidad siringomiélica desde T5 hasta L1 y mínima distancia entre la piel y el saco dural (fig. 2B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cifosis angular secundaria a fractura L1 asociada a siringomielia progresiva.

Tratamiento

Se procedió a la monitorización de potenciales evocados intraoperatorios (sin incidencias). Se realizó un abordaje en la línea media posterior con ampliación de los límites de la laminectomía previa. La disección dural se llevó a cabo sin incidencias (adherencias laxas). Seguidamente, y según la técnica habitual, se procedió a realizar la osteotomía de sustracción pedicular en L1 y se cerró progresivamente con pinza de compresión asociando una maniobra de Cantilever. A continuación, se llevó a cabo una artrodesis posterolateral con instrumentación pedicular convencional desde T10-T12 hasta L2-L4. El tiempo quirúrgico fue de 6 h y fue necesaria una transfusión de 2 concentrados de hematíes. Finalmente, se colocó una ortesis de Jewet durante 3 meses.

La siringomielia está siendo controlada por el Servicio de Neurocirugía.

Evolución

A la semana de la intervención, el paciente presentó un cuadro de debilidad en la extremidad inferior derecha con intenso dolor toracolumbar. En la RM se observó un importante hematoma. Finalmente, el cuadro se resolvió espontáneamente sin precisar intervención.

A los 4 meses, el aspecto estético es satisfactorio, el paciente tolera la bipedestación sin dolor lumbar y, radiográficamente, la cifosis angular de T12-L2 es de 25º (fig. 1B).

Discusión

El tratamiento quirúrgico de la cifosis postraumática es controvertido. La mayor agresividad quirúrgica de la doble vía frente al elevado riesgo neurológico de la osteotomía son algunos de los factores a tener en cuenta.

La doble vía simultánea es una buena alternativa a la corrección en un único tiempo por vía posterior. En este caso, se necesitaría un abordaje mediante toracofrenotomía, que es más agresivo quirúrgicamente.

La osteotomía de sustracción pedicular fue descrita por primera vez por Thomasen en 1985 para pacientes con espondilitis anquilosante que presentaban deformidades fijas en el plano sagital. Sus ventajas son la corrección sagital en un único nivel y la coronal mediante resección asimétrica, la preservación de la longitud de la columna anterior y el excelente potencial para la fusión por el contacto óseo. Permite tanto la corrección angular de la cifosis (30-40º por nivel) como la corrección del desequilibrio sagital. Entre los inconvenientes se encuentran que es una técnica quirúrgica exigente, que produce un abundante sangrado y que existe un riesgo teórico de lesión neurológica. La seudoartrosis anterior o la presencia de instrumentación previa anterior son las principales contraindicaciones.

Esta técnica nos ha permitido conseguir los objetivos pretendidos al actuar en el ápex de la cifosis, asumiendo el riesgo neurológico inherente al tipo de intervención. La monitorización de los potenciales evocados intraoperatorios es fundamental para el control neurológico.

Bibliografía

1. Bridwell. Decision making regarding Smith Petersen vs pedicle sustraction osteotomy vs vertebral column resection for spinal deformity. Spine. 2006; 31: 171-8.

2. Bridwell K, Lenke L. Pedicle sustraction osteotomy for the treatment of fixed sagital imbalance. JBJS. 2003; 85A: 454-63.

3. Gill B, Levin A, Burd T, Longley M. Corrective osteotomies in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2509-20.

4. Macagno A, O’Brien M. Thoracic and thoracolumbar kyphosis in adults. Spine. 2006; 31: 161-70.

Tablas, imágenes o figuras:


Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4