- Hombro y codo -
(C100295)

Lesión neurovascular en episodio agudo traumático sobre la articulación del hombro

ANA MARÍA FERRETE BARROSO
A. M. Ferrete Barroso, F. Panizo Mota, J. R. Prieto Martínez

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN (1). Alcorcón (MADRID)

Supervisión

S. Martos Torrejón

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 49 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída accidental sobre el hemicuerpo izquierdo; presentaba dolor e impotencia funcional en la zona del hombro y una herida en ceja ipsolaterales. El paciente presentaba signos de embriaguez y no era capaz de especificar el mecanismo de la caída; sin embargo, refería que se le había dislocado el hombro, pues había sufrido múltiples episodios previos y conocía el cuadro clínico.

Como antecedentes personales, caben destacar los siguientes: sin tiene reacciones alérgicas medicamentosas conocidas; luxación del hombro izquierdo con inestabilidad y rotura del manguito rotador; rotura del manguito del hombro derecho; lesión del nervio circunflejo derecho, y luxación recidivante del hombro derecho, por la que se realizó cirugía de reparación de inestabilidad anterior.
 

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba dolor en toda la extremidad superior izquierda. A la inspección, no se apreciaba una clara deformidad articular que pudiera hacer sospechar una luxación glenohumeral, pero sí existía un importante hematoma en la región axilar. Además, el paciente presentaba impotencia funcional, no sólo para la movilidad activa de la articulación del hombro sino también para la movilidad del codo, de la muñeca y de los dedos.

En la exploración neurovascular, se apreció mal relleno capilar distal junto con ausencia de pulsos distales y frialdad de la extremidad. También presentaba hipoestesia generalizada y clínica de mano caída, sugestiva de lesión del nervio radial.
 

Pruebas Complementarias

· Rx simple de hombro: sin lesiones óseas agudas ni signos de luxación articular.

· Doppler arterial de la región axilar izquierda: disección traumática de la arteria axilar izquierda.

· Arteriografía subclavia izquierda: confirma la existencia de una parada (stop) completa al paso de contraste a la región axilar. Se observa extravasado de contraste en la zona de stop, lo que indica que la arteria está rota (fig. 1).
 

Diagnóstico

Se determinó un posible episodio de luxación aguda traumática de hombro, autorreducida, con lesión vasculonerviosa asociada.

Tratamiento

Se canalizó la zona patológica con un catéter-guía, colocando una endoprótesis cubierta de 6 mm de diámetro y 10 cm de longitud, con lo que se consiguió la resolución del sangrado y la recuperación de la luz vascular (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se observó la recuperación completa vascular, sin síndrome de reperfusión tras la isquemia. Persistía un déficit en los territorios radial y axilar.

Al cabo de 1 semana, se produjo la recuperación de la clínica del nervio radial, pero persistía la neuroapraxia del nervio axilar izquierdo. A nivel vascular, se consiguió la recuperación completa.

Pasado 1 mes de la cirugía, se consiguió la completa completa vasculonerviosa.
 

Discusión

El plexo braquial y la arteria axilar están muy próximos a la articulación glenohumeral, por lo que es fácil que una luxación traumática se acompañe de lesión neurovascular. Su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica1.

Las lesiones vasculares tras luxaciones articulares son sumamente graves2 y pueden desembocar en importantes consecuencias. La lesión puede surgir en el momento de la luxación (más frecuente en luxaciones inferiores) o durante la reducción (más frecuente en ancianos y cuadros crónicos). El daño arterial puede comprender el corte total, el desgarro lineal del vaso o la presencia de algún trombo. Sus síntomas comprenden hematoma en expansión, dolor, déficit de pulsos, cianosis, frialdad, palidez, disfunción neurológica…1. La realización de una ecografía-Doppler o de una arteriografía confirmará el diagnóstico e indicará el sitio de la lesión2,3. El tratamiento más conveniente consiste en la reparación directa o en la colocación de un injerto de derivación.

La incidencia de lesiones nerviosas en luxaciones agudas alcanza a menudo el 33%. El nervio axilar es la estructura afectada con mayor frecuencia y la posibilidad de que resulte dañado aumenta con la edad, con la duración de la luxación y con la magnitud del traumatismo3. Su diagnóstico se plantea ante todo sujeto con clínica neurológica (debilidad, insensibilidad) tras la luxación. No obstante, la mayoría de lesiones son neuroapraxias por tracción del nervio4.

Bibliografía

1. Razif MA, Rajasingam V. Anterior shoulder dislocation with axillary artery and nerve injury. Med J Malaysia. 2002; 57(4): 496-8.

2. Silliman JF, Dean MT. Neurovascular injuries to the shoulder complex. J Orthop Sports Phys Ther. 1993; 75(4): 492-7.

3. Paley D, Love TR, Malcolm BW. Bilateral anterior fracture dislocation of the shoulder, with brachial plexus and axillary artery injury. Orthop Rev. 1996; 15(7): 443-6.

4. Allie B, Kilroy DA, Riding G, Summers C. Rupture of axillary artery and neuropraxis as complications of recurrent traumatic shoulder dislocation: case report. Eur J Emerg Med. 2005; 12(3): 121-3.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100295i_Foto1.jpg Fig. 1. Arteriografía subclavia que muestra la existencia de un 'stop' al paso de contraste y extravasado de éste.
C100295i_Foto2.jpg Fig. 2. Canalización de la zona patológica con catéter-guía y colocación de una endoprótesis, con lo que se consigue la recuperación de la luz vascular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4