- Pelvis y columna vertebral -
(C100294)

Fractura-luxación de L1-L2 con lesión medular ASIA A en paciente de 18 años  

ROSARIO PENELLA LÓPEZ
PENELLA LÓPEZ, DEVESA BRU, MARTÍNEZ CALVO

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ. Castellón de la Plana/Castelló de la Plana (CASTELLÓN)

Supervisión

GARCÍA COSTA

TUTOR DE RESIDENTES

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 18 años de edad que es traído por el Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU) a las puertas de Urgencias de nuestro hospital tras sufrir un accidente con motocicleta de gran cilindrada. Al caer de la misma, sufre una colisión con un obstáculo contundente en su zona dorsolumbar.

El paciente no tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. 

Examen Físico

En el momento de su ingreso en Urgencias, el paciente está consciente, orientado y estable hemodinámicamente. Refiere un intenso dolor lumbar y abdominal. A la palpación, se evidencia un abdomen doloroso y en tabla pero sin focalización. Encontramos escoriaciones superficiales en las zonas lumbar y dorsal, con impronta ósea a la altura de L1-L2. Presenta déficit motor (0/5) y sensitivo (0/2) con nivel L1 en ambos miembros inferiores. En los miembros superiores no se observan hallazgos patológicos. Los reflejos rotuliano, aquíleo, bulbocavernoso, anal y cremastérico están abolidos y no existe control de esfínteres.

Se decide iniciar protocolo con altas dosis de metilprednisolona. En las exploraciones sucesivas, no se observa la progresión de los síntomas.

Pruebas Complementarias

Body-TC: neumotórax inferior bilateral y derrame pleural laminar basal derecho; fracturas del octavo, décimo y undécimo arcos posteriores costales derechos; fractura sin desplazar del cuerpo vertebral de C5 sin invasión del canal; fractura-estallido con luxación del 100% del cuerpo de L2 en sentido posterior, sección completa del cono medular y fractura de elementos posteriores de L1 y L2 (fig. 1); a la altura de L3-L4 se extiende un gran hematoma retroperitoneal por la amputación de las arterias lumbares L2 izquierda y L3-L4 bilateralmente.

Diagnóstico

De acuerdo con las pruebas de imagen y la clínica del paciente, se establece diagnóstico de fractura-estallido con luxación del 100% del cuerpo de L2 en sentido posterior, sección completa del cono medular y
fractura de elementos posteriores de L1 y L2 (fig. 1).

Según la clasificación AO, tendríamos una fractura de tipo C3, que ocasiona una lesión medular completa ASIA A con nivel sensitivo L1 (Frankel A). 

Tratamiento

Tras el control del sangrado retroperitoneal, se realiza el tratamiento quirúrgico mediante una artrodesis posterior instrumentada de T11 a L5. Al completar la disección, se visualiza la rotura del saco dural a la altura de L1-L2 y exposición de raíces anguladas pero no seccionadas. Previendo la difícil reducción, en primer lugar, se colocan tornillos pediculares de T11 a L5 (excepto L2), con una barra de reducción en la izquierda y dos barras en la derecha: en T12-L1 y en L3-L4-L5. Para lograr la reducción, se realiza la tracción desde el tren inferior y las barras derechas. Al conseguirla, aseguramos los tornillos izquierdos a la barra de reducción.Finalmente, y tras comprobar la reducción correcta, se colocan las barras definitivas (fig. 2). 

Evolución

El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias, por lo que el paciente puede iniciar la rehabilitación.

En el momento del alta en nuestro servicio, el paciente realiza sedestación con corsé con mínima analgesia y buena tolerancia.

Finalmente, el paciente es trasladado a un centro especializado para completar el tratamiento rehabilitador.

Discusión

Las fracturas toracolumbares son más frecuentes en varones que en mujeres (2:3), con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años. Dependiendo de las series, entre el 20% y el 50% de estas fracturas afectan a la transición toracolumbar (T11-L2) y aparece lesión medular en el 10-30% de las fracturas traumáticas1.

La susceptibilidad de la transición toracolumbar se debe a la diferente orientación de las facetas lumbares y dorsales que, junto a otros factores (por ejemplo, transición de una cifosis rígida a una lordosis más móvil y mayor movilidad de las últimas costillas), condiciona una mayor inestabilidad en esta zona.

Las fracturas toracolumbares con lesión medular son una patología poco frecuente, pero precisan un manejo global desde el inicio.

Una anamnesis, una exploración y unas pruebas de imagen adecuadas nos permitirán conocer el pronóstico de la lesión y elegir el tratamiento más apropiado para cada caso.

En el caso presentado, el mecanismo de producción de esta fractura ha sido la flexión-distracción, combinada con fuerzas de cizallamiento. Este mecanismo provoca lesiones óseas y ligamentosas muy inestables, lo que da lugar a fracturas por luxación y a lesiones medulares en un gran porcentaje de casos1,2. En nuestro paciente, la lesión del cono medular determinó el daño de los centros parasimpáticos, con la consecuente disfunción vesical, intestinal y sexual. En un menor porcentaje de casos, las fracturas toracolumbares provocan shock neurogénico por la afectación de partes muy distales del sistema simpático. Sin embargo, es importante distinguirlo del shock espinal, el cual sí puede estar presente y enmascarar funciones residuales, con consecuencias en la elección del momento de iniciar el tratamiento.

Nuestro paciente presentaba una lesión medular completa, lo que determinó un peor pronóstico para la recuperación de funciones.

Aunque la utilización de altas dosis de metilprednisolona en lesiones medulares agudas resulta controvertida, sí está indicada en pacientes jóvenes que presentan un monotraumatismo espinal sin comorbilidad importante3.

En el caso aquí presentado, considerando el tipo de fractura-luxación, el déficit neurológico y la compresión de estructuras neurológicas, se optó por la descompresión y la fijación posterior con injerto en las primeras 24 h. Sin embargo, el gran hematoma retroperitoneal retrasó la cirugía.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas inestables permite la movilización y la sedestación precoces, facilita los cuidados de enfermería, disminuye el dolor y evita que se produzcan complicaciones neurológicas tardías1,4.

Bibliografía

1. Heinzelmann M. Thoracolumbar spinal injuries. En: Boos N, editor. Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Berlín: Springer-Verlag; 2008. p. 883-924.

2. Ferguson S. Biomechanics of the spine. En: Boos N, editor. Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Berlín: Springer-Verlag; 2008. p. 41-63.

3. Prevost M. Thoracic and upper lumbar spine injuries. En: Browner B, editor. Skeletal Trauma. 3.ª ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 2003. p. 875-938.

4. Haschtmann D. Spinal instrumentation. En: Boos N, editor. Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Berlín: Springer-Verlag; 2008. p. 67-86. 

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100294i_Figura 1.jpg Fig. 1. Fractura-luxación de L2 y fractura de elementos posteriores de L1.
C100294i_Figura 2.jpg Fig. 2. Fijación posterior de T11-L5 con tornillos pediculares.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: