- Osteoporosis -
(C100294)

Hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D como causa de fracturas múltiples consecutivas

natalia saus milan
S. Guijarro Leo, E. Morante Rodríguez, E. Torres Díaz

Traumatologia
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

P. Renovell Ferrer

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 83 años de edad que presenta los siguientes antecedentes médicos de interés: hipertensión arterial, insuficiencia vascular periférica grave y anticoagulación oral (antecedentes de tromboembolia pulmonar).  Es portadora de una prótesis de la rodilla derecha, implantada en el año 1982.

La paciente acudió a Urgencias por primera vez en 2009 tras sufrir una caída casual con dolor y deformidad de la muñeca derecha. Se diagnosticó de fractura de radio distal y fue tratada de forma conservadora. A los 5 meses, tras sufrir una nueva caída, la paciente acudió a consulta con dolor, deformidad e impotencia funcional de la rodilla derecha. Tras realizar varias Rx fue diagnosticada de fractura periprotésica de rodilla derecha. Debido al déficit de stock óseo, se decidió cambiar la prótesis por una prótesis tumoral de rodilla tipo OSS. El resultado clínico de la sustitución protésica fue bueno.

En enero de 2011 se produjo una nueva caída y la paciente acudió con dolor y deformidad del miembro inferior derecho. La Rx mostró una fractura pertrocantérea con extensión del trazo a la zona subtrocantérea. Se decidió proceder a la reducción y osteosíntesis con placa-tornillo deslizante DHS, para evitar alejar la osteosíntesis lo más posible del vástago de la prótesis tumoral (fig. 1). Al cabo de 1 mes, la paciente acudió de nuevo a consultas: refería la imposibilidad para la deambulación y ortostatismo acompañado de deformidad progresiva a la altura de la pierna derecha de 2 semanas de evolución sin que existiera un traumatismo previo en dicho miembro.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba deformidad de la pierna en antecurvatum y varo pronunciado. Se evidenció una insuficiencia vascular grave y dermatoesclerosis avanzadaen el miembro.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: fractura de estrés a nivel del tercio distal de la tibia y el peroné derechos.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura de estrés a nivel del tercio distal de la tibia y el peroné derechos.

Tratamiento

Debido a la enfermedad médica (insuficiencia vascular grave e importante dermatoesclerosis) (fig. 2) y a los antecedentes quirúrgicos (implantación de prótesis tumoral de rodilla ipsolateral), se decidió optar por una osteosíntesis ad minimum con dos agujas de Kirschner percutáneas intramedulares a la altura de la tibia y del peroné para conseguir la alineación de la fractura.

Evolución

Durante el postoperatorio, la paciente evolucionó favorablemente. Se decidió estudiar el origen de su osteoporosis, dado el gran número de fracturas graves que había presentado tras sufrir traumatismos leves. Se incluyeron parámetros hormonales y marcadores de recambio óseo. Los resultados muestran una calcemia corregida de 7,2 mg/dl, fósforo de 3,2 mg/dl, fosfatasas alcalinas de 452 mU/ml, hormona paratiroidea (PTH) de 89 pg/ml y vitamina D de 17 ng/ml. Con estos resultados, se diagnosticó de hiperparatiroidismo secundario a un déficit de vitamina D como causa de la osteoporosis secundaria.

Se inició tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D. Más tarde se administró la primera dosis de ácido zoledrónico intravenoso anual.

Discusión

El manejo de una fractura de estrés secundaria a osteoporosis e insuficiencia vascular grave constituye un reto en el que se tienen que tener en cuenta los riesgos quirúrgicos de la paciente, como ocurrió en este caso, por lo que se decidió realizar un abordaje percutáneo1.

Una de las causas más frecuentes de hiperparatiroidismo secundario, cuya frecuencia ha aumentado, es el hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D. Éste se ha observado hasta en el 60% de las personas de edad avanzada y en el 70% al 100% de las que se encuentran en residencias geriátricas2. Este hiperparatiroidismo secundario (secundario a la disminución del calcio) origina un recambio óseo aumentado con un cociente óseo negativo3,4.

En nuestro caso, posiblemente el hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D fuera la causa de que se produjeran de fracturas con un mínimo traumatismo, o sin éste en el caso de la fractura de estrés, en tan corto periodo de tiempo.

El tratamiento inicial de la osteoporosis secundaria de esta paciente consistió en suplementos de vitamina D y calcio. El tratamiento resortivo elegido para completar el abordaje terapéutico fue ácido zoledrónico intravenoso, puesto que se ha demostrado que reduce el número de fracturas osteoporóticas5.

Desde el punto de vista del traumatólogo, como médico protagonista en el diagnóstico de osteoporosis grave, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que en la vejez las fracturas no sean debidas tan sólo a la osteoporosis senil.
 

Bibliografía

1. Resnik D, Goeger TG, Niwayama G. Stress fractures. En: Resnik & Niwayama. Diagnosis of bone and joint disorders. 2.ª ed. Filadelfia: Saunders; 1998. p. 2773-91.

2. Harper KD, Weber TJ. Secondary osteoporosis: diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin N Am. 1998; 27: 325-48.

3. Chapuy MC, Chapuy P, Meunier PJ. Calcium and vitamin D supplements: effects on calcium metabolism in the elderly. Am J Clin Nutr. 1987; 46: 324.

4. Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D; European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int. 1997; 7: 390-406.

5. Brown JP, Adachi JD, Kendler DL, Rigal R, Deutsch G, Leclerc JM. A community-based clinical trial of Intra-Venous zOledRonic acid once Yearly in comparison to oral bisphosphonates in postmenopausal women with osteoporosis: The IVORY trial Methodological considerations. Contemp Clin Trials. 2011 May 24.

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C100294i_imagen 1 caso.jpg Fig. 2. Insuficiencia vascular grave. Dermatoesclerosis avanzada. Fractura de estrés en el tercio distal de la tibia.
C100294i_imagen caso.jpg Fig. 1. Rx en la que se aprecia la prótesis tumoral y el tornillo-placa deslizante de tipo DHS.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4