- Pelvis y columna vertebral -
(C100293)

Luxación lumbosacra traumática 

Jorge Nilo Melo Pabón
Pernal Duran, Gil Tranchez.

traumatologia y cirugia ortopédica
HOSPITAL POVISA S.A. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Pernal Durán

tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 40 años de edad, granjero de profesión y sin antecedentes personales de interés, que es traído al Servicio de Urgencias de nuestro hospital tras sufrir un accidente en vehículo a motor al caer de
un tractor en movimiento mientras trabajaba, de una altura de aproximadamente 1,5 m, con traumatismo sobre la región lumbar derecha. Posteriormente, presenta dolor e impotencia funcional sobre dicha zona. 

Examen Físico

Al ingreso, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, consciente, alerta y orientado, con presión arterial de
130/80 mmHg y frecuencia cardiaca de 100 ppm. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen está blando y depresible, sin masas, megalias ni signos de irritación peritoneal. Refiere dolor al tacto en la región lumbar, de predominio en el lado derecho y al tacto de las apófisis espinosas de esta misma zona. No se observan inestabilidades pélvicas, ni hay evidencia clínica de lesión a este nivel. La exploración neurológica no muestra déficit motor ni sensitivo en la valoración inicial. El paciente presenta escoriaciones sobre la región glútea y leves hematomas. 

Pruebas Complementarias

• Rx de la columna lumbosacra: espondilolistesis de L5 sobre S1 de grado II (fig. 1A) y fracturas de las apófisis transversas desde L1 a L5 derechas.

• TC de tórax, abdomen y pelvis: espondilolistesis de grado II con luxación de las apófisis articulares de L5 sobre S1 (fig. 1B), y fractura de las apófisis transversas derechas desde L1 a L5; aumento de partes blandas a la altura de los músculos psoas iliacos (más del lado derecho), en relación con un hematoma. La altura de los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales están conservados. No se observa desplazamiento del muro posterior ni compromiso del canal raquídeo. El anillo pelviano y las caderas no muestran signos de fracturas.

• RM: espondilolistesis de L5-S1 de grado II y discos negros, todo ello asociado a abombamiento posteromedial.

Diagnóstico

Espondilolistesis traumática aguda de grado II, con luxación completa de las apófisis articulares de L5-S1.

Tratamiento

Seis días después del ingreso y de forma programada, se intervienen quirúrgicamente con un abordaje posterior. Se efectúa la reducción abierta de la luxación lumbosacra y, posteriormente, una artrodesis vertebral posterolateral de L4-L5-S1 instrumentada y se asocia una discectomía de L5-S1, con cajetín intersomático de aporte de injerto óseo autólogo de las crestas iliacas (fig. 2). El procedimiento cursa sin complicaciones.

Evolución

La evolución posquirúrgica es satisfactoria. El paciente sólo refiere dolor lumbar en relación con los cambios posturales, que es controlado con analgésicos. Presenta parestesias leves en el dedo hallux y una discreta paresia del pie derecho con la dorsiflexión.

El paciente es dado de alta hospitalaria 13 días después de ser ingresado. Se prescribe el uso de una faja lumbosacra, analgesia y seguimiento ambulatorio en consultas externas.

En los controles sucesivos, presenta una mejoría progresiva de sus síntomas; asiste a rehabilitación. A los 6 meses del seguimiento, sólo persiste una leve hipoestesia en la zona lateral del hallux del pie derecho. A los 9 meses, y ante la evolución satisfactoria, el paciente es dado de alta y se autoriza su incorporación a la vida laboral.

Discusión

La luxación lumbosacra es una lesión poco frecuente, como refleja la literatura médica. En 1940, Watson-Jones1 describió al primer paciente y, desde entonces, apenas se han publicado un centenar de casos de esta lesión2. La luxación bilateral de las facetas articulares sin fractura asociada
es más rara y sólo se han reportado 10 casos en la literatura médica3.

En nuestro caso, se trata de una luxación facetaria casi pura, y sólo existe un pequeño fragmento de la articular superior izquierda de S1.

Se trata de una lesión de las tres columnas en la clasificación de Denis, caracterizada por una luxación o una subluxación de las articulares L5-S1. Vialle3 clasificó esta lesión según los hallazgos anatómicos. Definió como tipo 1 aquellas que presentan luxaciones puras de las articulares; tipo 2 aquéllas con fractura-luxación de una sola articular, y tipo 3 aquéllas con fractura-luxación bilateral de las articulares.

En el caso presentado, se trata de una lesión de tipo 1 del lado derecho y de tipo 3 del izquierdo.

Se produce comúnmente por traumatismos de alta energía, principalmente accidentes de tráfico o caídas desde una altura considerable, y se encuentran asociados a politraumatismos, con lesiones del tórax y/o del abdomen.

De acuerdo con Watson-Jones1, la hiperextensión es el principal mecanismo productor de estas lesiones; sin embargo, muchos autores consideran que los mecanismos más importantes implicados son la hiperflexión y la compresión.

Las fracturas de múltiples apófisis transversas lumbares suelen asociarse hasta en el 90% de los casos, por lo que son un signo de alerta a tener en cuenta para descartar esta lesión. En nuestro paciente observamos este hallazgo en las apófisis transversas desde L1 a L5. Asimismo, es frecuente la asociación a algún tipo de lesión neurológica, como puede ser el síndrome de la cola de caballo o déficits neurológicos parciales. En nuestro paciente, la lesión neurológica fue menor y temporal, con recuperación completa.

En cuanto a la valoración inicial en los Servicios de Urgencias, es importante obtener imágenes de Rx de buena calidad, sobre todo en pacientes con politraumatismos, en los que pueden subestimarse muchas lesiones, al considerarlas normales. Es por esto que se hace necesario entender detalladamente las lesiones, para lo cual las imágenes de TC pueden resultar útiles4.

Respecto al tratamiento quirúrgico, se recomienda la artrodesis lumbar intersomática posterior, debido al desgarro discal, y con el objetivo de mejorar la estabilidad y la alineación sagital, así como para favorecer la fusión.

Además, en el caso presentado, prolongamos la fijación a L4 para facilitar de forma indirecta la reducción y, al mismo tiempo, estabilizar el disco L4-L5, que se encontraba dañado por el traumatismo. Por lo general, es conveniente explorar el canal vertebral para comprobar que no hay lesión del disco y que éste pueda comprimir la duramadre; esto siempre debe realizarse antes de proceder a la reducción5

Bibliografía

1. Watson J. Fractures and joint injures. 1.ª ed. Boston: Williams &Company; 1940. p. 641.

2. Schmid R, Reinhold M, Blauth M. Lumbosacral dislocation: a review of the literature and current aspects of management. Injury. 2009; 1: 321-8.

3. Arnold PM, Malone DG, Han PP. Bilateral locked facets of the lumbosacral spine: treatment with open reduction and transpedicular fixation. J Spinal Cord Med. 2004; 27: 269-72.

4. Shinohara K, Shigeru S, Yoshikuni K. A rare case of spinal injury: bilateral face dislocation without fracture at the lumbosacral joint. J Orthop Sci. 2012; 17: 189-93.

5. Vialle R, Wolff S, Pauthier F. Traumatic lumbosacral dislocation: four cases and review of literature. Clinic Orthp Relat Res. 2004; 419: 91-7. 

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100293i_imagen 1..jpg Fig. 1. A. Rx lateral en la que se aprecia la espondilolistesis de grado II de L5 sobre S1. B. Reconstrucción tridimensional de TC que muestra la luxación de las facetas articulares de L5-S1(flechas continuas). Obsérvese la pequeña fractura de la faceta articular superior de S1 izquierda (flecha discontinua).
C100293i_imagen 2..jpg Fig. 2. A. Rx anteroposterior de la columna lumbar con el material de osteosíntesis ‘in situ’. Obsérvese la artrodesis desde L4 hasta S1. B. Rx lateral con la espondilolistesis corregida.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: