- Hombro y codo -
(C100293)

Traumatismo cerrado de codo de evolución tórpida

Ana Dolores Izquierdo Santos
A. B. Fernández Cortiñas, I. . Vázquez Andrade, M. Sande Lloves

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complejo Hospitalario. Ourense (Orense)

Supervisión

E. . Salgado López

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 66 años que acude a nuestro Servicio de Urgencias tras ser remitido por su Hospital comarcal. El motivo de consulta es un traumatismo casual en el miembro superior izquierdo.
Sus antecedentes personales son: meningioma frontal bilateral recidivante, bradipsiquia, afasia y crisis comiciales de ausencias. Estaba en tratamiento con anticomiciales.

Examen Físico

Se aprecia importante deformidad articular a nivel del codo izquierdo, con impotencia funcional a dicho nivel. Pulso radial y cubital presentes. Buena sensibilidad distal.

Pruebas Complementarias

- Analítica: glucosa 307 mg/dl; urea 49 mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl; leucocitos 29,50 mil/μl, neutrófilos 91,2 %. Resto de parámetros dentro de la normalidad.

- Radiografía de miembro superior izquierdo: luxación posterior de codo izquierdo.

Diagnóstico

Luxación posterior cerrada de codo izquierdo.

Tratamiento

De urgencia se realiza una reducción cerrada bajo sedación más inmovilización con férula de yeso y cabestrillo.

Evolución

Inmediatamente tras la reducción se aprecia ausencia de pulsos humeral, radial y cubital existentes previamente, por lo que el paciente es trasladado a nuestro Centro para su valoración por el Servicio de Cirugía Vascular.
La exploración quirúrgica de urgencia de la arteria humeral (fig. 1)demuestra una sección completa de la misma, por lo que se realiza un by-pass húmero-radial proximal con vena basílica homolateral.
Dada la gran inestabilidad articular se practica una fijación con dos agujas de Kirschner desde el olécranon al húmero. En el mismo acto quirúrgico, se constata la ausencia de pulso radial y trombosis del by-pass, por lo que se procede a un nuevo by-pass utilizando la vena safena contralateral. Asimismo, se practicaron dos fasciotomías en el antebrazo para evitar un posible síndrome compartimental.

Durante los diez días siguientes, se observa una evolución tórpida, con frialdad de la extremidad y ausencia de pulsos. Dada la nula viabilidad de la extremidad, se decide realizar una amputación del miembro a nivel medio humeral. La herida quirúrgica evolucionó satisfactoriamente durante la primera semana, momento en el que el muñón presenta un aspecto empastado, con aumento local de la temperatura. Se retira cultivo y, en espera del resultado, se pautan antibióticos endovenosos (amoxicilina-clavulánico 1 g/8 horas). El cultivo reveló la presencia de Staphylococcus epidermidis, Morganella morganii y Cedecea davisae, por lo que se realiza una limpieza quirúrgica del muñón y se modifica la pauta antibiótica endovenosa (vancomicina 1 g/12 horas más imipenem 1 g/6 horas). A las dos semanas los cultivos se negativizaron y el aspecto mejoró, dando el alta al paciente.

Discusión

La exploración neurovascular es imprescindible ante cualquier lesión de una extremidad. En la luxación de codo es importante comprobar la situación neurovascular del antebrazo y la mano antes de la manipulación, prestando especial atención a la arteria humeral y los nervios mediano y cubital, ya que éstas son las estructuras más vulnerables y pueden atraparse durante la manipulación.
Muchos autores han encontrado lesiones de la arteria humeral asociada a la luxación de codo.

El tratamiento de referencia más utilizado es el injerto de vena safena. La ausencia de pulso no impide que se intente realizar una reducción cerrada, pero si tras la reducción el paciente no recupera inmediatamente el pulso, hay que prepararlo sin demora para una reconstrucción arterial. Si el antebrazo y la mano han permanecido mal perfundidos por retraso de la intervención, se debe realizar una fasciotomía volar en el antebrazo y la mano para evitar una contractura de Volkmann.

Bibliografía

1. Louis DS, Ricciardi JE, Spengler DM. Arterial injury: a complication of posterior elbow dislocation. J Bone Joint Surg. 1974; 56A: 1631-6.

2. Sherril JG. Direct suture of brachial artery following rupture: result of traumatism. Ann Surg. 1913; 58: 534-6.
 

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C100293i_foto caso definitivo.jpg Arteriografia del MSI: sección de la arteria humeral izquierda.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8