- Tobillo y pie -
(C100290)

Fractura abierta de grado II del tercio distal de la tibia con gran lesión de partes blandas

Marta Martinez Calvo
Martínez Calvo, Jiménez Navarro, Penella López

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ. Castellón de la Plana/Castelló de la Plana (CASTELLÓN)

Supervisión

Ferraro Esparza

Facultativo especialista de departamento en la Unidad de Rodilla-tobillo -pie

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 48 años de edad que es traído por el SAMU a las puertas de Urgencias de nuestro hospital. Presenta una herida incisocontusa en el tercio distal de la pierna izquierda tras haberse cortado con una motosierra. El paciente no refiere antecedentes médicos de interés.

Examen Físico

Presenta una herida de unos 8 cm en la parte anterior del tercio distal de la tibia, de bordes deflecados y con sección tendinosa. A la palpación, muestra crepitación de la tibia y un escalón óseo. Se observa impotencia funcional para la dorsiflexión del tobillo y para la extensión de los dedos, no así del hallux. Presenta pulso pedio distal débil pero presente y buen relleno capilar. No refiere alteraciones sensitivas distales.

Pruebas Complementarias

- Rx: fractura oblicua corta del tercio distal de la tibia izquierda y del peroné a la misma altura.

Diagnóstico

Fractura abierta de grado II de la tibia y del peroné izquierdos, y sección completa del tendón tibial anterior y del flexor largo de los dedos y parcial del tibial posterior.

Tratamiento

Se realiza lavado profuso con suero fisiológico en Urgencias con actualización de vacuna antitetánica y profilaxis antibiótica con triple pauta.

Se lleva al paciente a quirófano de Urgencias y allí, bajo anestesia raquídea, se vuelve a lavar con povidona yodada y cepillo quirúrgico. A continuación, se explora la herida y se objetiva la sección tendinosa completa del tibial anterior y del flexor largo de los dedos, y parcial del tibial posterior. Se procede a la reducción de la fractura bajo control escópico y a su fijación mediante un fijador externo de tipo Hoffmann II con montaje en marco (fig. 1). Se efectúa sutura término-terminal tendinosa. Se aprecian también una conminución y una pérdida ósea de 0,5 cm a la altura del foco de la fractura. Se aproximan los bordes de la herida y se deja drenaje multitubo. Se realiza vendaje compresivo y se mantiene al paciente en descarga del miembro inferior izquierdo. Se le da el alta hospitalaria a los 9 días del ingreso.

Evolución

En el primer control, al mes y 20 días de la cirugía, se objetiva la función correcta de los tendones suturados, y se pauta rehabilitación en descarga. 

En el segundo control, a los 3 meses, el paciente presenta buena movilidad del tobillo, sin dolor a la palpación del foco de la fractura. En la Rx de control se aprecia un callo hipertrófico en el peroné pero no en la tibia, por lo que se solicita una TC.

En el control a los 5 meses, la TC informa de puentes óseos en la fractura peroneal; se visualiza una peor consolidación en la fractura tibial y se objetivan puentes óseos en la cara lateral de la tibia y, en menor medida, en su cara interna. Existen osteopenia difusa y una buena congruencia tibioastragalina. Se opta por la colocación de una ortesis PTB tras retirar el fijador externo y se comienza con carga parcial (fig. 2).

En el control a los 6 meses se inicia la carga completa con bastones y se comienza a retirar la ortesis y los bastones en domicilio.

Finalmente, el paciente fue dado de alta a los 9 meses.

Discusión

De este caso se puede destacar el tratamiento definitivo con el fijador externo colocado de manera urgente. En la actualidad, las fracturas de la tibia se suelen tratar con clavo endomedular, incluso las abiertas de grado I o II si las partes blandas lo permiten. En caso de fracturas abiertas de grado II con gran afectación de partes blandas o de tipo III, una de las mejores opciones es utilizar inicialmente un fijador externo. De aquí la relevancia del caso, puesto que algunos autores abogan por retirar el fijador externo a los 10 días y sustituirlo por la fijación interna con clavo endomedular, cuando las partes blandas han mejorado y permiten cobertura, habiendo solucionado ya el problema inicial, impidiendo así la posible infección de las fichas del fijador y proporcionando una mejor estabilidad al foco de fractura.

Presentamos un caso en el que el fijador externo colocado como primera opción en Urgencias obtuvo una reducción estable que no necesitó sustitución ni colaboracion con otros métodos. Además, gracias a un buen cuidado y a una buena cura de la herida y de las fichas, no se produjeron problemas de infección. Así, evitamos reintervenir al paciente y realizar nuevos abordajes, al mismo tiempo que dimos una solución inmediata y definitiva a una fractura inestable y de gran potencial infeccioso de entrada.

Bibliografía

1. Bhandari M. Evidence-Based Orthopedics. 1.ª ed. Filadelfia: Blackwell Publishing Ltd; 2012.

2. Rockwood & Green's. Fracturas en el adulto. Edición en español. Versión para Residentes. Madrid: Marbán; 2007. p. 1939-96.

3. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. p. 1347-56.

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C100290i_8.jpg Fig. 1. Proyección lateral en la que se aprecia la reducción de la fractura de la tibia con 'recurvatum' inapreciable de 2º.
C100290i_13.jpg Fig. 2. Proyección anteroposterior en la que se aprecia la consolidación de las fracturas con buena congruencia tibioastragalina. En este momento, se retiró el fijador externo y se colocó una ortesis PTB.

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