- Ortopedia infantil -
(C100029)

Fractura-luxación de Monteggia de presentación tardía

Carlos Sánchez Monzó
Eschenbach ., Valero Fabado, Gázquez Gázquez

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Gonzalez Herranz

Jefe de Unidad de Ortopedia Infantil. Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera (CHUAC)

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 9 años de edad que acude a Urgencias por caída sobre el miembro superior derecho.

Examen Físico

Presenta dolor e impotencia funcional en la articulación del codo derecho sin localización clara de los puntos dolorosos. Se objetivan tumefacción y derrame articular. Las Rx no muestran alteraciones significativas, pero, debido a la intensa clínica, se decide inmovilizar durante 3-4 semanas. Los síntomas dolorosos remiten y, en un control rutinario a las 6 semanas, se le repiten las Rx (fig. 1).

Pruebas Complementarias

- Rx de frente y de perfil del codo derecho (fig. 1): en la proyección de perfil, se observa una reacción perióstica en el cúbito proximal, que podría traducirse en una consolidación de una fractura del tipo de incurvación plástica, que no se observaba en las Rx originales. Además, se aprecia una subluxación de la cabeza radial a posterior, que tampoco estaba presente en las primeras Rx y que probablemente haya sido propiciada por la fractura cubital y su posterior consolidación.

Diagnóstico

Fractura-luxación de Monteggia en dos tiempos del codo derecho, de tipo II de la clasificación de Bado.

Tratamiento

Puesto que se trata de una secuela por la fractura de cúbito proximal originaria, se realizan una osteotomía de extensión de la metáfisis proximal del cúbito, una reducción cerrada de la cabeza radial y la osteosíntesis con una aguja de Kirschner intramedular (fig. 2A).

Evolución

En las Rx de control se observa que persiste la subluxación de la cabeza radial, por lo que se opta por la reintervención. Se realiza una exploración quirúrgica de la articulación radiohumeral, donde se evidencia una fractura sagital de la cabeza radial que condiciona la subluxación de dicha estructura con la pronosupinación (fig. 2B); permanece congruente y estable en supinación. Se opta por revalorar la osteotomía cubital y su osteosíntesis con una placa de cinco orificios y la fijación de la subluxación radial mediante una aguja de Kirschner capitelorradial y una inmovilización mediante yeso braquiopalmar.

Aproximadamente al mes se retiran la aguja y el yeso, y se comienza un programa de rehabilitación.

Pasados 6 años del episodio, el paciente presenta 10º de valgo en el codo afecto, una flexoextensión completa y una pronación practicamente normal. La supinación se ve limitada a 45º. El niño realiza una vida normal y sin dolor.

Discusión

Nuestro caso trata de una lesión equivalente a una fractura-luxación de Monteggia de presentación tardía o en dos tiempos. Este fenómeno existe descrito en la bibliografía, aunque pocas son las referencias o las series amplias1-3.

Giovanni Monteggia describió por primera vez la lesión que llevaría su nombre en 1814, precisamente cuando no detectó la luxación de la cabeza radial en una niña con una fractura de cúbito proximal. El diagnóstico de fractura-luxación de Monteggia, en general, pasa desapercibida en el 25-50% de los pacientes, porcentaje que aumenta cuando se trata de la variante infantil.

Este tipo de fracturas-luxaciones entran dentro de lo que se ha acuñado con el término TRASH (del inglés the radiographic appearance seemed harmless)4 elbow injuries, acrónimo para aquellas lesiones en las que es común que la Rx inicial no nos dé señales de que existe una importante alteración subyacente. Esto hace fundamental una exhaustiva exploración, unas correctas proyecciones radiográficas y un seguimiento adecuado del paciente.

Las fracturas con deformidad plástica de los huesos largos ocurren cuando la fuerza deformante sigue exactamente el eje longitudinal del hueso en cuestión. Una caída con el antebrazo en pronación y el hombro en rotación interna produce una carga axial máxima en el radio. Este mecanismo podría explicar la lesión de nuestro paciente: una fractura en la cabeza radial (fractura primaria) y una deformidad plástica en el cúbito (fractura secundaria), cuyo proceso de consolidación daría lugar a la luxación posterior de la cabeza radial, que, por encontrarse fracturada, no permitiría una reducción estable1.

En cuanto al tratamiento de este tipo de lesiones, parece que en la actualidad permanece en cierta controversia o, por lo menos, muy individualizado en cada caso concreto. Existe acuerdo en cuanto al tratamiento conservador en los casos agudos diagnosticados; el problema surge cuando la lesión pasa desapercibida y se detecta pasado un tiempo, como en nuestro caso5. Cuando esto ocurre, el primer paso es la reducción cerrada de la cabeza radial, para lo que será necesario realizar una osteotomía cubital, similar a la fractura original, que debe ser fijada. Este gesto parece ser suficiente como tratamiento definitivo5. En nuestro paciente esto fue insuficiente, pues la subluxación radial permaneció, por lo que se optó por la exploración quirúrgica de la cabeza radial. Se objetivó la fractura, que impedía la estabilidad de la reducción cerrada y complicaba el caso6. Davani7 describió buenos resultados en casos tan peculiares como el nuestro tras la fijación de la reducción mediante una aguja de Kirschner radiocapitelar. Éste fue el método que empleamos tras una osteotomía de cúbito que, posteriormente, fue fijada con una placa y tornillos, y la visualización del correcto posicionamiento de la cabeza radial. Finalmente, se consiguió la congruencia de las articulaciones que forman el codo. 

Bibliografía

1. Heinrich SD, Butler RA. Late radial head dislocation with radial head fracture and ulnar plastic deformation. Clin Orthop Relat Res. 2007; 460: 258-62.

2. David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC. Missed Monteggia injuries. Injury. 2005; 36: 1206-9.

3. Stitgen A, McCarthy JJ, Nemeth BA, Garrels K, Noonan KJ. Ulnar fracture with late radial head dislocation: delayed Monteggia fracture. Orthopedics. 2012; 35: e434-7.

4. Waters PM, Beaty J, Kasser J. Elbow “TRASH” Lesions. J Pediatr Orthop. 2010; 30: S77-S81.

5. Lädermann A, Ceroni D, Lefèvre Y, De Rosa V, De Coulon G, Kaelin A. Surgical treatment of missed Monteggia lesions in children. J Child Orthop. 2007; 1: 237-42.

6. Sur YJ, Park JB, Song SW. Pediatric posterior monteggia lesion: a greenstick fracture of the proximal ulnar metaphysis with radial neck fracture. A case report. J Orthop Trauma. 2010; 24: e12-6.

7. Devnani AS. Missed Monteggia fracture dislocation in children. Injury. 1997; 38: 131-3.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100029i_Figura 1restaurada.png Fig. 1. Rx de perfil del codo derecho el día de la caída (A, izquierda) y a las 6 semanas (B, derecha).
C100029i_Figura 2restaurada.png Fig. 2. A. (Izquierda) Osteosíntesis final. B. (Derecha) Fractura sagital en la cabeza radial.

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