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(C100289)

Parálisis del nervio peroneo común (CPE) por ganglión de la articulación tibioperonea superior. Presentación de un caso

Pedro Hernández Ros
E. Rebate Nebot, R. Durán García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario. Elche (Alicante)

Supervisión

F. A. López Prats

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 40 años que acude a consultas externas remitido desde Urgencias por parálisis del CPE.

Antecedentes personales: dislipemia, sección del tendón extensor del quinto dedo de la mano derecha, apendicectomía y meniscectomía parcial artroscópica de la rodilla izquierda. Trabaja como conductor de una agencia de transportes.
Refiere traumatismo directo anteroposterior a nivel del tendón rotuliano en ambas rodillas en 2006, siendo diagnosticado de meniscopatía en la rodilla izquierda y tendinitis en la rodilla derecha y tratado mediante artroscopia y rehabilitación respectivamente. A pesar del tratamiento rehabilitador durante tres meses no obtuvo mejoría en la rodilla derecha. Refiere calambres que desciendían por la pierna con la palpación del peroné proximal, siendo la sensibilidad y la función motora normal, no agravándose con el ejercicio. Este episodio duró 15 semanas. Sufrió cuatro episodios autolimitados similares a los 18, 21, 24 y 30 meses desde el traumatismo. El último, a mediados de octurbe de 2009, vuelve a ser diagnosticado de “tendinitis”. A finales de octubre acude de nuevo por pérdida de la flexión dorsal del tobillo e hiperestesia en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie derecho. Se pauta pregabalina 75 mg cada 12 horas y vitamina B12-B6-B1 cada 12 horas y se deriva a consultas externas. Hasta entonces hace vida cama-sofá y deambula con carga parcial con muletas.

Examen Físico

Nuestra exploración a principios de noviembre demuestra una rodilla de aspecto normal, sin edema, masa o derrame articular, con estabilidad ligamentaria, parálisis del músculo tibial anterior y extensor del hallux con pérdida total de la fuerza para la flexión dorsal y eversión del pie, pie caído, alteración de la marcha, disestesias en el territorio del nervio peroneo profundo en el tercio distal y lateral de la pierna derecha y dorso del pie, y signo de Tinnel positivo en el cuello del peroné.

Pruebas Complementarias

Sin hallazgos en el estudio radiológico convencional y de laboratorio, se realiza un EMG que informa de una lesión aguda del CPE en la cabeza del peroné o hueco poplíteo, y una RM que informa de ganglión tibioperoneo poliquístico lobulado de unos 2 cm de diámetro (fig. 1).

Diagnóstico

Ganglión intraneural  de unos 30 x 15 x 5 mm con origen en la rama articular tibioperonea superior (ATPS), con extensión hacia el tronco del nervio peroneo común. La histología informa de lesión quística con cápsula conectiva y material mucinoso infiltrando la pared. (Fig. 2)

Tratamiento

Se realizó exoneurolisis microquírúrgica e infiltración de la ATPS con 4 mg de betametasona.

Evolución

La clínica sensitiva mejoró rápidamente. A las seis semanas comenzó a activar la flexión dorsal de tobillo con Tinnel positivo 6 cm proximal a la cicatriz.

Discusión

La prevalencia en RM por cualquier molestia en la rodilla es de 0,09 a 0,76%1.

En la semana 27 de gestación la ATPS y la rodilla están separadas por una fina capa de tejido, pero el 10% de los adultos pueden tener conexión entre ambas articulaciones2.

La fisiopatología no es bien conocida, los factores predisponentes son discutibles y hay controversia sobre el papel que tiene la isquemia versus presión sobre el nervio. Existen tres teorías: la sinovial basada en el origen anatómico y patrón histológico endotelial, la degeneración quística de tejidos periarticulares, y la tumoral por degeneración de ciertos schwannomas. Estudios en cadáveres han demostrado que la rama articular lateral del CPE envía una rama para la ATPS antes de penetrar el músculo tibial anterior3. La situación intraneural del quiste ofrece cierta resistencia a la extensión del ganglión, y se ha considerado que el traumatismo sobre el nervio es un factor etiológico importante.

En pacientes asintomáticos la aspiración e infiltración de glucocorticoides puede ser útil, aunque con recidivas. El 20-50% están relacionadas con el pedículo de ATPS4, siendo recomendable la escisión total o subtotal con ligadura, con recidivas <10%.

La recuperación sensitiva y motora depende del grado y tiempo de compresión. Es buena si se descomprime antes del año. La recuperación inmediata de la conducción nerviosa refleja un bloqueo metabólico; si tarda semanas, neuroapraxia; si meses, degeneración axonal5.

Bibliografía

1. Hersekli MA, Akpinar S, Demirors H, Ozcoc G, Ozalay M, Cesur N, Uysal M, Tandogan RN. Synovial cysts of proximal tibiofibular joint causing peroneal nerve palsy: report of three cases and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124: 711-4.

2. Resnick D. Proximal tibiofibular joint: anatomic-pathologic-radiologic correlation. Am J Roentgenol. 1973; 131: 133-80.

3. De Sèze MP, Rezzouk J, de Sèze M, Uzel M, Lavignolle B, Durandeau A, Casoli V, Midy D. Anterior innervation of the proximal tibiofibular joint. Surg Radiol Anat. 2005; 27: 30-2.

4. Lerais JM, Baudrillard JC, Durot JF, Segal P, Tellart MO. Wallays C. Kystes synoviaux de topographic inhabituelle. Deus observations et revue de la littérature. J Radiol. 67: 201-7.

5. Smith T, Trojaborg W. Clinical and electrophysiological recovery from palsy. Acta Neurol Scand. 1986; 74: 328-35.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100289i_RM ganglin.jpg Fig. 1. Imagen de la resonancia magnética que demuestra la localización del ganglión en la articulación tibioperonea superior.
C100289i_ganglin intraoperatorio.jpg Fig. 2. Imagen del ganglión intraneural con extensión proximal hacia el nervio peroneo común.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8