- Pelvis y columna vertebral -
(C100287)

Dolor lumbar, alteración de la sensibilidad perineal y disfunción vesical

Juan Antonio Amores Solano
S. López Alonso, D. Pescador Hernández, J. M. Martín Enrique

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Virgen de la Vega. Salamanca (Salamanca)

Supervisión

J. F. Blanco Blanco

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 34 años, con antecedentes clínicos de lumbociatalgia izquierda. Estudiada en consultas externas en 2005, se objetivó en la RM una hernia discal L5-S1 (fig. 1).
Acude a Urgencias por dolor lumbar y es derivada a nuestra consulta. En la anamnesis la paciente refiere anestesia y parestesias en la región perineal y alteraciones miccionales en forma de incontinencia urinaria de cinco días de evolución.

Examen Físico

En la exploración clínica se objetiva anestesia en silla de montar, con afectación principal en la región genital izquierda y parestesias en la zona derecha. Se aprecia disminución del reflejo aquíleo izquierdo, signo ya presente en la exploración realizada durante el episodio anterior. Las funciones sensitivas y motoras de los miembros inferiores no están afectadas. Se constata la disfunción vesical.

Pruebas Complementarias

La paciente es ingresada de urgencia.

- La RM muestra una extrusión discal L5-S1 (fig. 2) comparativamente mayor a la que se observa en la RM anterior, que ocupa casi en su totalidad el canal raquídeo por debajo de la salida de la raíz S1.

- Se le realizan además un estudio preoperatorio completo, incluida analítica con bioquímica, hemograma y coagulación, electrocardiograma y radiografías de tórax.

Diagnóstico

Hernia discal L5-S1 extruida con compromiso de las raíces sacras. Síndrome de cauda equina.

Tratamiento

Se administró metilprednisolona intravenosa según protocolo (bolo inicial y perfusión continua en 23 horas) y se realizó tratamiento quirúrgico urgente consistente en hemilaminectomía izquierda, liberación radicular y exéresis de la hernia discal junto a artrodesis instrumentada L5-S1 debido a la discopatía degenerativa presente.
Los fragmentos herniarios extruidos se encontraban bajo la salida de la raíz S1, contactando con el resto de raíces sacras, lo que explica la ausencia de sintomatología sensitivo-motora en los miembros inferiores.

Evolución

La paciente había recuperado la sensibilidad a los dos días de la cirugía, persistiendo parestesias, principalmente en la región izquierda. En el momento del alta hospitalaria había recuperado la función vesical normal. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.

Discusión

La aparición de forma aguda o rápidamente progresiva de un cuadro de ciatalgia bilateral, con disminución de la fuerza de los pies y ocasionalmente del cuádriceps, acompañado de retención de orina y/o incontinencia urinaria e hipoestesia en silla de montar, debe hacernos sospechar de la existencia de un síndrome de compresión de la cola de caballo, generalmente a causa de una hernia discal.
Es un cuadro poco común, se presenta aproximadamente en un 2% de las hernias discales lumbares1. Aunque actualmente la RM es una herramienta de inestimable ayuda, en ocasiones se diagnostica tardíamente por desconocimiento o confusión.
El tratamiento del síndrome de cauda equina es la descompresión quirúrgica de las raíces sacras afectadas; pocos autores defienden el tratamiento conservador en espera de resolución espontánea2,3.
En la literatura médica publicada se sugiere que la gravedad de la disfunción vesical en el momento de la cirugía es el factor pronóstico principal en la recuperación de dicha función3. Asimismo, aunque hay variedad de opiniones respecto al momento óptimo de la cirugía2,4, en algunos estudios se ha demostrado una ventaja significativa en los pacientes en los que se realizó la descompresión antes de las 48 horas del comienzo de los síntomas en comparación con los intervenidos tras las 48 horas2,5.

Bibliografía

1. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, et al. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68: 38691.

2. Gleave JRW, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the relationship between timing of surgery and outcome? Br J Neurosurg. 2002; 16: 325-8.

3. Assad Q, Philip S. Cauda equina syndrome trated by surgical decompression: the influence of timing on surgical outcome. Eur Spine J. 2007; 16: 2143-51.

4. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine. 2000; 25: 348-52.

5. Ahn UM, Ahn NU, et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine. 2000; 25: 1515.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100287i_RMN previa.JPG Fig. 1. RM previa (2005).
C100287i_RMN al ingreso.JPG Fig. 2. RM al ingreso (2010).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8