- Tumores -
(C100286)

Tumoración de bordes mal definidos en tibia distal 

Marcos López Vega
López Valenciano, Sabogal Fuccz, Chuliá Carrasco

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Gil Monzó

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 61 años de edad que es remitido para la valoración de una tumoración dolorosa en el tobillo derecho de rápida progresión en los últimos 3 meses. Sin otra patología asociada, el paciente refiere haberse sometido a una cirugía de exéresis de un ganglión sobre la misma localización hace 5 años. 

Examen Físico

El paciente presenta una tumoración en la cara anteromedial del tobillo derecho sobre una cicatriz transversa de una cirugía previa, con un tamaño aproximado de 5 × 5 cm, dolorosa a la palpación, de consistencia irregular, adherida a planos profundos y con infiltración cutánea central. No presenta alteraciones en la movilidad tibioastragalina, déficits sensitivos o motores distales ni alteraciones vasculares.  

Pruebas Complementarias

• Rx simple y ecografía: tumoración sólida osteolítica en la región metafisoepifisaria anteromedial de la tibia distal derecha, con una reacción perióstica sobre el cuello del astrágalo, que se acompaña de un gran componente de partes blandas de aspecto graso y tabicado.

• RM y TC de ambos tobillos: tumoración de partes blandas localizada en la vertiente medial del tobillo derecho, de 5 × 3,7 × 6 cm, que se introduce en la articulación tibioastragalina erosionando aproximadamente 2,4 cm del margen medial de la tibia y del cuello del astrágalo. La lesión no infiltra estructuras tendinosas ni vasculonerviosas adyacentes. En las distintas secuencias realizadas, se visualizan múltiples focos hipointensos, de mayor significación en eco de gradiente, hallazgo muy específico de depósitos de hemosiderina, lo que sugiere el diagnóstico de tumor de células gigantes (fig. 1).

• Estudio de marcadores tumorales: negativo.

• TC de extensión: negativa para enfermedad metastásica.

• Biposia guiada por ecografía con aguja tipo Osti-Cut (realizada ante la sospecha de la Rx anterior): confirma el diagnóstico de tumor de células gigantes benigno.

Diagnóstico

Tumor de células gigantes benigno metafisoepifisario distal de la tibia derecha.

Tratamiento

Se decide llevar a cabo un tratamiento quirúrgico mediante un abordaje anteromedial a la articulación tibioastragalina y medial al tibial anterior. Teniendo en cuenta la cicatriz previa, se realizan una incisión ampliada en dirección proximal y distal, y una escisión de la zona de infiltración cutánea en ojal.

Se procede a la resección del componente tumoral de partes blandas (incluidas la cápsula articular y la vaina sinovial de tibial anterior) y al legrado de la lesión ósea en el maléolo medial, que afectaba al borde articular anteromedial de la tibia distal. El defecto en el maléolo medial es rellenado con injerto esponjoso compacto homólogo en una pieza (fig. 2).
Se mantiene inmovilización suropédica hasta la retirada de los puntos de sutura, y se indica la descarga durante 1 mes para proteger la herida quirúrgica.

Evolución

Durante el postoperatorio, la herida evoluciona desfavorablemente, ya que se produce una necrosis cutánea, la cual hace necesario proceder a un nuevo ingreso para realizar una escarotomía y la posterior cobertura mediante colgajo libre muscular por parte del Servicio de Cirugía Plástica.

El paciente evoluciona favorablemente y, actualmente, tras 6 meses de seguimiento, se encuentra asintomático, sin recidiva tumoral y con un balance articular completo. Se ha reincorporado a su actividad laboral.

Discusión

El tumor de células gigantes es una neoplasia de bajo grado de origen histiofibroblástico. Representa el 9% de los tumores óseos primarios. En el 75% de los casos afecta a pacientes de entre 20 y 50 años, con un ligero predominio en el sexo femenino. Sólo el 1% son lesiones multicéntricas. En cuanto a la localización, predomina en la región metafisoepifisaria de los huesos largos, con más frecuencia sobre la rodilla (50%), el radio distal, el fémur proximal y la tibia distal. La clasificación de Campanacci es la más usada por tener valor pronóstico. Presenta tres tipos según el grado de actividad, la agresividad radiológica y el compromiso cortical1.

Es un tumor localmente muy agresivo, con poca tendencia a convertirse en maligno (sobre todo degeneración sarcomatosa) y a originar metástasis (sobre todo pulmonares); sin embargo, el índice de recidiva local es elevado2.

La características radiológicas que lo definen son la de ser una lesión radiotransparente de bordes bien definidos, excéntrica y expansiva, sin esclerosis periférica ni calcificaciones internas3. El diagnóstico diferencial se realiza con el tumor pardo, con el fibroma no osificante, con el ganglión intraóseo, con el quiste óseo aneurismático, con el mieloma múltiple, con metástasis, con sarcomas, con el condroblastoma y con el osteoblastoma, entre otros.

Aunque el tratamiento de elección es la resección quirúrgica, en la literatura médica existe controversia acerca de cuál es el método con menor índice de recidiva local y con mejor resultado funcional. Según la clasificación de Campanacci, en estadios iniciales se realiza el legrado local con relleno con polimetilmetacrilato (PMMA) o injerto óseo, mientras que la resección en bloque asociada a artroplastia o artrodesis se reserva para los casos más agresivos o con histología maligna. El índice de recidiva local del tumor con los métodos más conservadores se acerca al 40%, según las series, por lo que se puede asociar a coadyuvantes locales (fenol o nitrógeno líquido) o al fresado de alta velocidad.

Bibliografía

1. García-López A, Mora Villadeamigo J, Martínez-Sánchez MA, Godoy-Ramírez A, Herrainz-Hidalgo R, Abad Rico JI. Tumor de células gigantes. Presentación de dos casos tratados en estadio agresivo. Revisión de la gradación clínico-radiológica e histológica en relación con el pronóstico y tratamiento. Rev Soc Andaluza Traumatol Ortop. 1996; 16.

2. Malawer MM, Vance R. Giant cell tumor and aneurysmal bone cyst of the talus: clinicopathological review and two case reports. Foot Ankle. 1981; 1: 235-44.

3. Kinley S, Wiseman F, Wertheimer SJ. Giant cell tumor of the talus with secondary aneurysmal bone cyst. J Foot Ankle Surg. 1993; 32: 38-46. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100286i_RMN - TC.jpg Fig. 1. RM (A) y TC (B) de la lesión.
C100286i_Qx.jpg Fig. 2. Imagen intraoperatoria tras la exéresis de la tumoración (A) y legrado de la lesión ósea (B).

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