- Hombro y codo -
(C100286)

Dolor e incapacidad en el hombro izquierdo tras secuela de cirugía en la adolescencia

Antonio Jesús Bravo Pérez
O. Nieto Rodríguez, J. D. Navarrete Jiménez, F. . Requena Sánchez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada (Granada)

Supervisión

M. Á. Delgado Alaminos

Jefe de Unidad de Miembro Superior

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 33 años de edad con antecedentes médicos de sinus pilonidal intervenido y meniscectomía parcial que acude a consulta para la valoración de un cuadro doloroso e incapacitante en el hombro izquierdo de quince años de evolución a raíz de una intervención quirúrgica en otro centro por motivo que no precisa de modo concreto y en la que se le practicó una resección del cuarto proximal de la clavícula izquierda que le genera incapacidad para su vida normal.

Aqueja limitación de cualquier actividad que realice por encima de 70 grados de elevación anterior y abducción, así como déficit de fuerza para la carga de peso en la extremidad superior izquierda.

Examen Físico

Presenta un acortamiento relativo de la cintura escapular izquierda respecto a la derecha con punto de máximo dolor localizado en la unión esternoclavicular izquierda.

El balance articular activo y pasivo está limitado y es doloroso a partir de los 70 grados de elevación anterior y abducción, con exacerbación dolorosa en rotación interna. A la compresión bilateral se muestra resalte óseo anterior en la unión esternoclavicular izquierda. No existen déficits neuro-vasculares en la exploración.

Pruebas Complementarias

Se practica estudio radiográfico simple en proyección anteroposterior del hombro y clavícula izquierdos, evidenciando una osteotomía previa del cuarto proximal de la clavícula izquierda sin otra alteración ósea.

Diagnóstico

Inestabilidad esterno-clavicular izquierda iatrogénica.

Tratamiento

A la vista de la sintomatología invalidante para la paciente se propone cirugía para estabilización esternoclavicular mediante injerto tendinoso autólogo con tendón semitendinoso.

Evolución

La cirugía practicada no corrige el problema de la paciente, por lo que se propone una segunda intervención en la que se realiza una osteotomía de alargamiento en el tercio medio de la clavícula soportada durante su consolidación con una placa atornillada preconformada y adición de injerto de cresta ilíaca al foco de la osteotomía, que durante la evolución deriva en un cuadro de no unión hipotrófica de origen aséptico con lisis y resorción de los extremos óseos del alargamiento.

De modo concomitante la paciente desarrolla sintomatología de características vásculo-nerviosas en la extremidad superior izquierda, que son diagnosticadas como un síndrome de desfiladero torácico estrecho con afectación arterial y venosa visible en arteriografía dinámica en posición de bipedestación y extensión forzada de la cintura escapular y espalda; desarrolla así mismo una plexopatía braquial izquierda crónica del tronco superior incompleto, de aparente origen compresivo.

Discusión

Nos encontramos con una paciente joven y de vida activa en la que quirúrgicamente es limitada la actuación debido a que el resto de clavícula tras la osteotomía es precario y de mala calidad; ante tal situación nos planteamos el abordaje multidisciplinar del caso para la realización de un injerto óseo autólogo mediante un colgajo en isla de la sexta costilla ipsilateral fijada mediante placa atornillada al muñón externo de la clavícula original restante y con una plastia autóloga de semitendinoso al esternón en el extremo proximal. En este proceso participaron de modo conjunto el servicio de Radiología Intervencionista (colocación de un balón intraluminal autoinflable en la vena subclavia para detener una posible hemorragia durante la extracción del resto de clavícula primaria), Cirugía Plástica (obtención y rotación con pedículo del injerto de costilla), Cirugía Vascular (ayuda para la disección vascular subclavicular), Cirugía Torácica (tratamiento de un pequeño neumotórax que se originó durante la cirugía de obtención de la clavícula), Rehabilitación y Neurología/Neurofisiología (fig. 1).

En la actualidad la paciente ha mejorado la sintomatología vásculo-nerviosa pero requiere abordar aún la inestabilidad dado que el injerto es redundante a nivel proximal (fig. 2).

El abordaje de este tipo de problemas requiere un enfoque multidisciplinar en el que se sumen esfuerzos de distintos campos quirúrgicos, siendo no obstante su resolución definitiva muy difícil.

Bibliografía

1. Guelinckx PJ, Sinsel NK. The “Eve” procedure: The transfer of vascularized seventh rib, fascia, cartilage, and serratus muscle to reconstruct difficult defects. Plast Reconstr Surg. 1996; 97: 527.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100286i_Clavicula-costilla1.png Fig. 1. Radiografía anteroposterior del resultado de la cirugía con el injerto de costilla.
C100286i_Caso costilla 2.JPG Fig. 2. Reconstrucción 3D (placa eliminada) de la situación actual.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8