- Pelvis y columna vertebral -
(C100285)

Dolor lumbar agudo como manifestación inicial en paciente joven con enfermedad tumoral en fase terminal

JULIAN MORALES VALENCIA
Alarma Barcia, Gomez Garrido, Velarde Garrido

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRUMATOLOGIA
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. Toledo (TOLEDO)

Supervisión

Ruiz Micó

Medico Adjunto Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 49 años de edad sin antecedentes personales de interés quien consulta al Servicio de Urgencias por presentar dolor lumbar de 1 mes de evolución sin antecedente traumático, que en los últimos 2 días se acompaña de disminución de la fuerza en los miembros inferiores e imposibilidad para la marcha, por lo que es derivada al área de Traumatología. El dolor lumbar tuvo un inicio insidioso, paroxístico, sin mejoría con el reposo y mejoría temporal con la ingesta de analgésicos, antiinflamatorios y medios físicos locales (calor seco).

La paciente niega haber presentado picos febriles, retención urinaria, incontinencia fecal o hipoestesia en silla de montar.

Examen Físico

Al examen físico, presenta dolor difuso en la columna lumbar y la musculatura paravertebral bilateral, sin cambios externos cutáneos ni deformidades evidentes; la puñopercusión renal es negativa. Presenta puntos pieloureterales posteriores negativos, atrofia muscular en ambos cuádriceps, paraparesia de 2/5 con reflejos rotulianos y aquíleos abolidos, sin alteraciones en la sensibilidad. Al desvestir a la paciente y colocarla en decúbito supino para completar la exploración física, se evidencia abdomen distendido con aumento de tensión, matidez y dolor a la palpación en el hipocondrio, el flanco y la fosa iliaca derecha. No había relatado ningún síntoma abdominal que hiciera sospechar esta exploración.

Pruebas Complementarias

- Rx simples de abdomen y columna lumbar (realizadas en Urgencias): gran hepatomegalia que condiciona la elevación del hemidiafragma derecho y el desplazamiento de asas intestinales a la pelvis, sin signos de obstrucción intestinal; pérdida de altura del cuerpo vertebral de D10 con lesión lítica que afecta a su cortical lateral derecha y pedículo derecho sin desplazamiento del muro posterior compatible con fractura patológica. Asimismo, se observan lesiones líticas que afectan a las apófisis espinosas de L2 y L3, que condicionan su desaparición total (fig.1).

Diagnóstico

Lesiones líticas en ka columna dorsolumbar de probable origen metástásico. 

Tratamiento

Una vez ingresada, se realiza una punción con aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de la lesión hepática, que es compatible con metástasis de adenocarcinoma de origen colorrectal. Se realizan una laminectomía descompresiva y una artrodesis posterior instrumentada, sin complicaciones postoperatorias (fig. 2).

Evolución

Posterior al procedimiento descompresivo medular, se inicia tratamiento paliativo con quimioterapia a cargo del Servicio de Oncología. La paciente fallece durante el primer ciclo, debido a una descompensación multiorgánica y a un edema agudo de pulmón. 

Discusión

La alta incidencia de dolor lumbar en la población general implica un conocimiento adecuado de la posible etiología y diagnósticos diferenciales para direccionar correctamente su tratamiento. Los signos de alarma, como la edad, la fiebre, el síndrome tóxico (pérdida de peso, astenia, adinamia, anorexia), los antecedentes de cáncer, la anestesia en silla de montar o el dolor en reposo que empeora en las noches, con la maniobra de Valsalva y resistente al tratamiento con antiinflamatorios en dosis plenas1, son datos importantes que no deben faltar en la historia clínica de pacientes con lumbalgia aguda, aunque el mayor porcentaje sean patologías benignas de origen mecánico2,3. El dolor dorsolumbar en pacientes con antecedentes de tumores primarios es altamente sospechoso de matástasis óseas, sobre todo en tumores de pulmón, mama o próstata y, en menor frecuencia, carcinomas de tiroides, renales o digestivos2-5. En pacientes sin antecedentes neoplásicos las causas pueden ser múltiples, pero el dolor dorsolumbar de difícil tratamiento con posterior aparición de alteraciones sensitivo-motoras no justificadas con o sin síntomas paraneoplásicos y otros signos de alarma debe alertar sobre la posibilidad de que exista una enfermedad metástásica musculoesquelética. 

Bibliografía

1. Valle M, Olivé A. Signos de alarma de la lumbalgia. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11: 24-7.

2. Anderson M, McLain R. Tumores vertebrales. En: Herkowitz HN, editor. Rothman-Simeone. La Columna. 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2007. p. 1235-64.

3. García L, Farré M, Montero A. Dolor lumbar de origen neoplásico. Diagnóstico y tratamiento conservador. Rev Soc Esp Dolor. 2001; 8(Supl II): 118-23.

4. O’Keefe RJ, Terek RM. Oncología musculoesquelética. En: Beaty JH, editor. Orthopaedic Knowledge Update 6 (edición en español). Barcelona: Medical Trends; 2000: 23-51.

5. Torre-González D, Góngora J, Pérez J. Tumores metastásicos de la columna vertebral. Manejo en indicación quirúrgica. Rev Hosp Jua Mex. 2005; 72: 117-20.

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