- Pelvis y columna vertebral -
(C100285)

Tratamiento quirúrgico en espondilodiscitis tuberculosa lumbar

Santiago Sánchez de las Matas Pena
C. L. Mengis Palleck, J. J. Domínguez Amador, J. García Donaire

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

T. Vela Panés

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 65 años de edad trasladada a nuestro hospital por presentar un cuadro de dolor lumbar de meses de evolución asociado a pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores, bajo el diagnóstico inicial de espondilodiscitis L2-L3 con afectación neurológica. Como antecedentes personales presenta alergia a penicilina, insuficiencia renal terminal, insuficiencia cardiaca, gastropatia por antiinflamatorios no esteroideos y artroplastia de cadera.

Examen Físico

La paciente presentaba dolor a la palpación y movilización en la zona de la charnela dorsolumbar, con pérdida de fuerza global en ambos miembros inferiores (3/5 según la escala de Daniels). La sensibilidad en ambos miembros inferiores estaba disminuida, así como los reflejos osteotendinosos.

Pruebas Complementarias

• RM previa al traslado: espondilodiscitis a la altura de L2-L3 con absceso epidural (de unos 1,5 x 7 cm) y absceso en ambos psoas a la altura del interespacio L2-L3 (de unos 5,5 x 6 cm).

• RM poslaminectomia: espondilodiscitis de L2-L3 de características similares al estudio previo y colapso en cifosis de la zona intervenida (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de espondilodiscitis de L2-L3 con lesión medular de tipo C de ASIA a la altura de D12.

Tratamiento

La paciente fue atendida de urgencia por el equipo de guardia de Neurocirugía. Se realizó una laminectomía descompresiva de L3 por vía posterior. Tras 4 semanas de evolución, se realizó una interconsulta a nuestro servicio ante el empeoramiento clínico de la paciente, que presentaba un aumento de los reactantes de fase aguda, así como un incremento del tamaño del absceso en el psoas y un colapso en la cifosis de segmento L2-L3. Se planificó la cirugía correctora en dos tiempos:

• Primer tiempo: lumbotomía izquierda retroperitoneal por vía posterior, limpieza del foco de espondilodiscitis y toma de muestra para Anatomía Patológica y cultivos; se estabiliza el defecto con cesta Moss rellena de injerto autólogo de cresta iliaca más placa Vantage.

• Segundo tiempo: estabilización por vía posterior con sistema Omega con tornillos pediculares cementados de T12 a L5 (fig. 2).

Evolución

Tras los resultados del estudio de Anatomía Patológica (en los cuales se objetivaron abundantes granulomas epitelioides necrotizantes y presencia de células gigantes multinucleadas, con ácido peryódico de Schiff y Zihel Neelsen negativos), se estableció diagnóstico de espondilodiscitis tuberculosa y se inició tratamiento con tuberculostáticos por parte de Medicina Interna. Tras el tratamiento quirúrgico, la paciente mejoró clínicamente, con disminución de los reactantes de fase aguda hasta su normalización. Neurológicamente, en su última revisión, la paciente presentaba paraplejía incompleta de tipo D de ASIA, y actualmente se encuentra en tratamiento pautado por el Servicio de Rehabilitación para la reeducación de la marcha.

Discusión

La espodilodiscitis tuberculosa representa aproximadamente el 50% de los casos de infección tuberculosa osteoarticular, y la inmunodepresión es el factor predisponerte más importante. El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos en los que los síntomas persistan a pesar de realizar tratamiento antibiótico, ante la presencia de datos clínicos de compresión neurológica y en casos de inestabilidad mecánica1. En la literatura médica se ha descrito una amplia variedad de tratamientos quirúrgicos, incluyendo la cirugía por vía anterior, posterior o ambas; esta última opción ser reserva para pacientes con deformidades importantes o que han desarrollado cifosis2,3.

En nuestro caso, se planificó la cirugía en dos tiempos: el abordaje por vía anterior se realizó como tratamiento de elección para el desbridamiento y la limpieza del foco, mientras que la vía posterior se empleó para estabilización necesaria ante la inestabilidad mecánica residual que presentaba la paciente.

Bibliografía

1. Zaveri GR, Mehta SS. Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) and posterior instrumentation. J Spinal Disord Tech. 2009; 22: 257-62.

2. Karaeminogullari O, Aydinli U, Ozerdemoglu R, Ozturk C. Tuberculosis of the lumbar spine: outcomes after combined treatment of two-drug therapy and surgery. Orthopedics. 2007; 30: 55-9.

3. Moon MS, Moon YW, Moon JL, Kim SS, Sun DH. Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine. Clin Orthop. 2002; 398: 40-9.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100285i_RMNpost.jpg Fig. 1. RM poslaminectomía en la que se aprecia la afectación de varios cuerpos vertebrales contiguos, la formación del absceso anterior y la compresión posterior.
C100285i_tratamiento.JPG Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral en las que se observa el tratamiento definitivo con cesta Moss, placa Vantage y sistema Omega con tornillos pediculares cementados.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4