- Tobillo y pie -
(C100284)

Fractura-luxación de Lisfranc, colapso del mediopié y su tratamiento con artrodesis de tres columnas en paciente con neuropatía de Charcot: a propósito de un caso

Tamara Rodriguez Lopez
Santos Ledo, De la Red Gallego, Alfonso Fernández

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. Santander (CANTABRIA)

Supervisión

Busta Vallina

Adjunto de la Unidad de Ortopedia del Adulto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años de edad entre cuyos antecedentes personales destacan los siguientes: hipertensión arterial; diabetes mellitus de tipo I, en seguimiento por el Servicio de Endocrino desde hace 17 años; obesidad; hiperuricemia; arteriopatía en los miembros inferiores con ulceraciones en el segundo dedo del pie derecho, y es exfumador.

El paciente acude a Urgencias por gran tumefacción y dolor incapacitante en el pie izquierdo tras sufrir un traumatismo banal con escalera de 1 mes de evolución.

Examen Físico

A la exploración se observa el pie izquierdo edematoso, eritematoso y con aumento de la temperatura local. Esta clínica mejora tras la elevación de la extremidad inferior afecta.

Presenta deformidad clínica a la altura del mediopié, disminución de la propiocepción y de la sensibilidad vibratoria, además de anhidrosis del pie.

Pruebas Complementarias

- Analítica: leucocitos 5,6 x 1.000/Ul, segmentados 55,8 (rango normal: 42- 75), linfocitos 34,6 (rango normal: 20-51), fosfatasa alcalina 83 U/l (rango normal: 40-129).

- Rx del pie iquierdo: luxación y colapso de la articulación tarsometatarsiana de Lisfranc de tipo I según la clasificación de Brodsky (fig. 1).

- TC del pie izquierdo: fractura-luxación incongruente completa lateral de Lisfranc que afecta a los tres primeros radios desde la articulación astragalocuneana, conminución del cuarto metatarsiano y tercera cuña, múltiples fracturas marginales por arrancamientos ligamentarios en los huesos afectados, sobre todo en el cuboides y el astrágalo.

- RM: alteración de la alineación, principalmente de los tres primeros radios, con fracturaluxación de la articulación de Lisfranc y desplazamiento de las cuñas con el cuarto y el quinto metatarsianos; marcada afectación de partes blandas con edema de la musculatura plantar y tendinosis del tibial anterior; se descartan trayectos fistulosos y ulceraciones.

Diagnóstico

Dados los antecedentes personales del paciente, además de la clínica que presenta y la ausencia de un traumatismo que explicase los cambios radiológicos ocurridos, la sospecha inicial nos orienta hacia una artropatía neuropática.

Una vez descartada la osteomielitis, el diagnóstico final será el de osteoartropatía de Charcot del pie izquierdo con deformidad tarsometatarsiana de tipo I de Brodsky.
 

Tratamiento

Dado el colapso del mediopié que presenta el paciente, se indica la artrodesis del mediopié y del retropié de tres columnas.

Se realiza un triple abordaje con cruentación de las superficies articulares, mediante la distracción de las mismas y la fijación de las columnas interna, central y media.

Se comenzará con la fijación de la columna interna (astrágalo-escafoidea-cuneo-primer metatarsiano) con boulon de 4,5 mm. Es importante comenzar con esta reducción y su realineamiento, preservando las inserciones del tibial anterior y del posterior, ya que esta fijación marcará la altura y la abducción o la adución final del pie. Para conseguir la altura adecuada, es mandatario realizar un correcto punto de entrada en la cabeza del astrágalo.
Posteriormente, dado el colapso de las columnas restantes, se realizará la fijación de las mismas:

- Columna central: segundo y tercer cuneometatarsianos e intercuneana, con tornillo canulado de 6,5 mm.

- Columna externa: subastragalina-calcáneo-cuboidea y cuarto y quinto metatarsianos, con tornillo canulado de 6,5 mm (fig. 2).

En todas las columnas se aplicó injerto óseo local y matriz ósea desmineralizada.

Evolución

Se instauró descarga durante 4 meses y, posteriormente, carga progresiva con ortesis de tipo cast walker para el pie diabético, con plantilla de soporte del arco interno. Una vez restablecida la carga total, se procedió a la retirada de la ortesis.

Actualmente el paciente deambula en carga sin problemas, con un pie de apoyo plantígrado y hasta la fecha no ha presentado problema cutáneo alguno.

Discusión

La osteoartropatía de Charcot es un proceso destructivo óseo y articular que es más frecuente de lo que inicialmente se creía. Se debe sospechar en pacientes que, como en nuestro caso, presenten diabetes mellitus de larga evolución y mal control, obesidad y transtornos vasculonerviosos periféricos; si no se sospecha desde el inicio, puede tener consecuencias tales como la amputación.

La indicación en nuestro caso parece claramente establecida, pues el paciente presentaba una deformidad e inestabilidad del mediopié que no eran controlables mediante el tratamiento ortopédico y que, a largo plazo, producirían ulceraciones plantares de difícil control con el mismo. La ausencia de osteomielitis y de trastornos tróficos en la piel minimizan el riesgo de fracaso de la intervención.

La reconstrucción quirúrgica de la deformidad colapsada del pie neuropático supone un gran reto quirúrgico; no obstante, la consecución de un pie plantígrado libre de ulceraciones y que permita la carga es posible mediante la artrodesis de tres columnas.

Bibliografía

1. Assal M, Ray A, Stern R. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92(Suppl 1) (Part 1): 20-31.

2. Nadaud JP, Schon LC. Chronic Charcot Midfoot Reconstruction. Tech Foot Ankle. 2010; 9: 123-33.

3. Sammarco VJ, Sammarco J, Walker EW, Guiao RP. Midtarsal arthrodesis in the treatment of Charcot midfoot arthropathy. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92(Suppl 1) (Part1): 1-19.

4. Van der Ven A, Chapman CB, Bowker JH. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 562-71.

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C100284i_PRE-IQ.jpg Fig. 1. Rx preoperatorias que muestran el colapso del mediopié de tipo I según la clasificación de Brodsky.
C100284i_POSTIQ.jpg Fig. 2. Imágenes del postoperatorio inmediato del paciente en las que se observa la corrección de la deformidad mediante la artrodesis de las tres columnas.

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