- Hombro y codo -
(C100282)

Seudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia bilateral

Bárbara Lidia Sotelo Sevillano
Sanchez de las matas Pena, Mengis Palleck, García Donaire

Cirugia ortopedica y traumatologia
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

Cachero Rodríguez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 59 años de edad que ingresa en nuestro servicio procedente del de Urgencias tras sufrir una caída accidental desde su propia altura con traumatismo en ambos codos. Como antecedentes personales presentó un ictus isquémico hace 5 años con secuelas de disfasia mixta de predominio motor; además, padece hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, dislipidemia, síndrome depresivo y, recientemente, fue intervenida quirúrgicamente por una fractura de rótula.

Examen Físico

A su llegada a Urgencias, la paciente refería dolor en ambos codos, y presentaba deformidad, crepitación e impotencia funcional. Las exploraciones vascular y neurológica, tanto la motora como la sensitiva, fueron normales. El resto de la exploración general no presentó hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de ambos codos y antebrazos: fractura-luxación de Monteggia bilateral1.

- Preoperatorio completo: Rx de tórax, ECG y analítica general (bioquímica, hemograma y coagulación) normales.

Diagnóstico

Fractura-luxación de Monteggia de los codo derecho e izquierdo de tipos IIB IIA, respectivamente, de la subclasificación de Júpiter para la clasificación de Bado.

Tratamiento

La paciente es intervenida de urgencia. Ambas fracturas de cúbito proximal fueron abordadas por vía posterior. En el codo derecho, se realizó la reducción abierta y la osteosíntesis de la fractura-luxación con cerclaje según técnica de Zuggurtung, apreciándose un fragmento en ala de mariposa de la diáfisis cubital, que fue sintetizado con un tornillo y una aguja de Kirschner. Se identificaron dos fragmentos de cabeza radial, que fueron extirpados; los dos tercios de la misma quedaron íntegros.

En el codo izquierdo se practicó la reducción abierta de la fractura-luxación y una osteosíntesis con placa AO y cerclaje según la misma técnica que en el codo derecho. Se identificó la cabeza radial íntegra casi en su totalidad.

Tras la intervención quirúrgica, se inmovilizaron ambos miembros superiores con férula braquial, que se mantuvo durante 21 días.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó favorablemente, con Rx de control satisfactorias. Durante el seguimiento de la paciente en consultas externas de Traumatología y Rehabilitación, la evolución clínica fue considerada favorable. La paciente presentaba un balance articular de flexoextensión de 30º-115º en el codo derecho y de 15º-130º en el izquierdo, con pronosupinación completa en ambos miembros superiores. Tras finalizar el tratamiento fisioterápico y 4 meses después de la cirugía, la función de ambos codos, determinada por la Mayo Elbow Performance Score (MEPS), fue de 95 puntos para el codo derecho y de 100 puntos para el izquierdo, lo que constituye un resultado excelente en ambos casos.

Se realizaron Rx  periódicas, en las que se aprecia el retraso de la consolidación de ambas fracturas, que persiste en el tiempo, ya que no aparecen datos de consolidación, por lo que se diagnostica como seudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia bilateral.

Discusión

La fractura del cúbito proximal asociada a luxación del radio se conoce con el epónimo fractura-luxación de Monteggia. Son lesiones raras que representan menos del 5% de todas las fracturas del antebrazo, siendo la fractura bilateral aún más infrecuente con muy pocos casos publicados y, además, con resultados a largo plazo mal documentados en la literatura médica. Los factores clave para obtener resultados satisfactorios a largo plazo son la realización de un reconocimiento adecuado, la osteosíntesis del cúbito con placa dorsal y la reducción de la cabeza radial acompañada de una movilización precoz; no obstante, se la sigue relacionando con múltiples complicaciones, resultados funcionales pobres y una tasa relativamente alta de reintervenciones. Cuando nos encontramos con un caso de seudoartrosis existen varios factores a tener en cuenta antes de decidir el tratamiento más oportuno, entre los que incluimos la presencia de dolor, habilidades funcionales y los requerimientos del paciente. No se ha publicado ningún caso como el nuestro en la literatura médica y, a pesar de los desafíos que nos plantea, al presentar una seudoartrosis bilateral de ambas fracturas de Monteggia, la paciente no refería dolor y su estado funcional era excelente en ambos codos, por lo que se optó por la abstención terapéutica.

Bibliografía

1. Eathiraju S, Mudgal CS, Jupiter JB. Monteggia Fracture-dislocation. Hand Clinics. 2007, 23: 165-77.

2. Fayaz HC, Jupiter JB. Monteggia fractures in adults. Acta Chir Orthop Traumatol Chec. 2010; 77: 457-62.

3. Kloen P, Rubel IF, Farley TD, Weiland AJ, Helfet DL. Bilateral Monteggia fractures. Am J Orthop. 2003; 32: 98-100.

4. Konrad GG, Kundel K, Kreuz PC, Obrest M, Sudkamp NP. Monteggia fractures in adults: long-terms results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 354-60.

5. RistiÄ D, JovanoviÄ N, CvetkoviÄ V, StankoviÄ B, VraceviÄ B. Bilateral Monteggia fracture in adults. Vojnosanit Pregl. 2011; 68: 363-5.

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C100282i_1.JPG Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral de ambos codos y antebrazos donde se aprecia la fractura-luxación de Monteggia bilateral.
C100282i_2.JPG Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de ambos codos donde se aprecia la seudoartrosis de la fractura-luxación de Monteggia bilateral.

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