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(C100282)

Epitelioma 'cuniculatum': carcinoma poco frecuente como simulador de infeccion

Marye Merce Mendez Ojeda
J. Selga Marsa, V. Barro Ojeda

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
H. UNIVERSITARI DE TRAUMATOLOGÍA DE LA VALL D`HEBRON. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

P. Corona Pérez-Cardona

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 76 años de edad, sin alergias conocidas ni antecedentes
patológicos de interés, que era controlada por el Servicio de Dermatología de otro centro por presentar una lesión en la región plantar del pie derecho de 5 años de evolución y que fue tratada como una verruga plantar. Se realizaron múltiples procedimientos terapéuticos (excéresis superficial, ciclos de fotodinamia shaving, etc.) sin respuesta favorable y sobreinfeccion de partes blandas circundantes, por lo que se realizaronvarios desbridamientos. Los cultivos reflejaron afectación polimicrobiana (P. aeruginosa, E. faecalis y E. coli) y la paciente recibió tratamiento antibioticoterápico específico (imipenem), sin presentar mejoría clínica. Se solicitó una gammagrafía, que informó de afectación ósea del tercer metatarsiano, por lo que la paciente fue remitida a la Unidad de Patología Séptica y Cirugía Reconstructiva del Aparato Locomotor de nuestro hospital. La paciente negó haber presentado fiebre o síntomas de toxicidad sistémica.

Examen Físico

A la exploración, se evidención una lesión exofítica de 3,5 cm en la región plantar del pie derecho, a la altura de la cabeza del segundo metatarsiano, de aspecto tumoral; era hiperqueratósica, exofítica, indurada y dolorosa a la palpación. En la zona del dorso del pie existía un área central de piel inestable (5 x 4 cm), indurada y de coloración eritemato-violácea, y existían dos trayectos fistulosos productivos. El examen neurovascular fue normal. No se observaron adenopatías (fig. 1).

Pruebas Complementarias

• Rx: no se aprecian lesiones osteolíticas ni ningún signo evidente de osteomielitis.

• Gammagrafía ósea: proceso inflamatorio y séptico en la falange distal del tercer metatarsiano del pie derecho, compatible con osteomielitis

• TC: importante infiltración de las partes blandas adyacentes a los tres radios centrales, con afectación sobre todo del segundo y tercer metatarsianos; no existen signos sugerentes de afectación ósea (fig. 1).

Diagnóstico

Se realiza una biopsia excisional. El estudio de anatomopatologico concluyó como diagnóstico definitivo que se trataba de un carcinoma escamoso queratinizante e infiltrante con compromiso de planos profundos y fistulización por la cara dorsal del pie y, de forma concomitante, sobreinfección polimicrobiana.

Tratamiento

Debido a la edad de la paciente y con el objetivo de dar una solución garantizable en una única cirugía, se decidió realizar una amputación de tipo Syme (fig. 2).

Evolución

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica de amputación confirmó el diagnóstico de carcinoma escamoso queratinizante e infiltrante. Los márgenes quirúrgicos quedaron libres. La cicatrización de la herida quirúrgica cursó sin complicaciones, lo que permitió el inicio del proceso de protetizacion. La última revisión fue realizada hace 6 meses: la paciente toleraba la carga sobre el muñón. Fue protetizada sin complicaciones y sin recidivas de la lesión.

Discusión

Primeramente, se ha cometido un error diagnóstico, al considerar el cuadro como osteomielitis por complicación infecciosa de una lesión cutánea benigna (verruga plantar) basándose, posiblemente, en la existencia de fistulización (clásico signo de infección) y en una gammagrafía que lo sustentaba.

Las lesiones infecciosas de partes blandas se resuelven con un desbridamiento adecuado y con toma de muestras para realizar un tratamiento antibiótico de manera precisa. Ante una mala evolución, deberíamos replantearnos el diagnóstico y realizar pruebas específicas, como estudio de la anatomía patológica, teniendo presente que las infecciones pueden concomitar y enmascarar enfermedades neoplásicas.

El carcinoma escamoso queratinizante (epitelioma cuniculatum, en la planta del pie) es una estirpe tumoral muy poco frecuente que puede simular una infección y ocasionar retrasos en el diagnóstico.

La prueba más fiable para descartar una invasión ósea es la TC.

A qué nivel realizar la amputación se decidió según lo descrito por Syme ante la necesidad de realizar una cirugía curativa en un solo acto quirúrgico y obtener un buen muñón terminal de carga sin requerir de colgajos; la poca dismetría para la paciente le permitió deambular intradomiciliarimente y realizar cortos recorridos sin prótesis, apoyándose sobre la región talar. Además, requiere poco gasto energético, ya que realiza la marcha con prótesis.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100282i_caso 1.jpg Fig. 1. Valoracion clínica inicial y su prueba más fiable para descartar invasión ósea.
C100282i_caso 2.jpg Fig. 2. Amputación al nivel de Syme.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4