- Mano y muñeca -
(C100282)

Traumatismo en la articulación metacarpofalángica del pulgar

Judit Sierra Oliva
E. Gil Rodríguez, R. Ureña Vicente

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

J. Pedemonte Jansana

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 60 años que sufre una caída por las escaleras. Manifiesta dolor en el pulgar derecho (mano dominante), con impotencia funcional sin recordar la posición de éste al caer.

Examen Físico

Se aprecia tumefacción y deformidad del pulgar en 40º de flexión de la articulación metacarpofalángica y extensión de la articulación interfalángica. El rango de movimiento de ambas articulaciones no es valorable por el dolor.

Pruebas Complementarias

El estudio radiológico muestra una luxación volar de la articulación metacarpofalángica del pulgar (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación volar de la articulación metacarpofalángica del pulgar derecho.

Tratamiento

Tras descartar alteraciones neurovasculares en la exploración física del pulgar, se realiza un bloqueo digital. El rango de movimiento activo de la articulación metacarpofalángica demuestra unos 20º de flexión e imposibilidad de extensión. El tendón del extensor largo del pulgar se palpa radial a la cabeza del primer metacarpiano y existe inestabilidad de la articulación metacarpofalángica en la zona cubital.

Se intenta reducción cerrada sin éxito, por lo que se decide realizar un procedimiento abierto bajo bloqueo axilar. Se practica incisión sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica del pulgar, hallando (fig. 2A):
- Protrusión dorsal de la cabeza del primer metacarpiano, entre el tendón del extensor largo y corto del pulgar (desplazados a radial) y la aponeurosis del aductor del pulgar.
- Rotura completa de la cápsula dorsal y del ligamento colateral cubital con pequeña avulsión ósea.
Dado que la cápsula volar está estable, consideramos que no hay lesiones clínicamente relevantes.
A continuación se consigue una reducción de la articulación tras reposicionar las partes blandas: expansión aponeurótica del aductor, de la cápsula dorsal y de los tendones extensores. Posteriormente se repara la lesión del ligamento colateral cubital mediante anclajes óseos (fig. 2B). Al ser estable la articulación tras la reducción, no se fija con agujas de Kirschner.

Evolución

Se inmoviliza la mano con yeso durante cuatro semanas, iniciando posteriormente la rehabilitación.

Discusión

La luxación metacarpofalángica es una lesión poco frecuente. Dentro de ellas, la luxación volar es muy rara1. Gunther y cols. presentaron una paciente con luxación irreducible con métodos cerrados debido al atrapamiento de los tendones extensores largo y corto del pulgar y de la aponeurosis del aductor en la articulación2. Miyamoto y cols. describieron un caso clínico de luxación metacarpofalángica volar. Apreciaron una subluxación a radial y volar de los tendones extensores. Además, realizaron una disección en cadáveres y sugirieron que el desplazamiento del extensor lago del pulgar en relación con la articulación metacarpofalángica presentaba la misma dirección que la desviación del pulgar al recibir el impacto3. Todos los casos publicados presentaban lesión del ligamento colateral cubital (lesión equivalente a Stener), requiriendo tratamiento abierto4.
La luxación volar metacarpofalángica se manifiesta con una flexión activa paradójica de la articulación metacarpofalángica y una extensión de la interfalángica, lo que indica un desplazamiento palmar del extensor largo del pulgar respecto al eje del metacarpiano5. Ante esta situación es necesario considerar este tipo de luxación y realizar una exploración quirúrgica. Mediante abordaje dorsal se extraen los tejidos interpuestos para reducir la articulación y se repara el ligamento colateral cubital. La articulación puede fijarse con cierta flexión con agujas de Kirschner tres semanas, con fisioterapia posterior.

Bibliografía

1. Glicklel SZ, Barron OA, Eaton RG. Dislocations and ligament injuries in the digits. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pedereson WC (eds.). Green’s Operative Hand Surgery, 4.ª ed. New York: Churchill Livingstone; 1999. p 772-808.

2. Gunther SF, Zielinski CJ. Irreducible palmar dislocation of the proximal phalanx of the thumb- Case report. J Hand Surg Am. 1982; 7: 515-7.

3. Miyamoto M, Hirayama T, Uchida M. Volar dislocation of the metacarpophalangeal joint of the thumb–A case report. J Hand Surg Br. 1986; 11: 51-4.

4. Hirata H, Takegami K, Nagakura T, Tsujii M, Uchida A. Irreducible volar subluxation of the metacarpophalangeal joint of the thumb. J Hand Surg Am. 2004; 29: 921-4.

5. Alioto RJ, Pellegrini VD Jr. Complex palmar dislocation of the thumb metacarpophalangeal joint. A case report demonstrating paradoxical function of the extensor pollicis longus. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296: 118-21.

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C100282i_Figura 1.JPG Fig. 1. Radiografía simple de la mano derecha: luxación volar metacarpofalángica.
C100282i_Figura 2.JPG Fig. 2. Abordaje dorsal de la articulación metacarpofalángica del pulgar. A) Interposición de partes blandas. EPL: extensor pollicis longus; ADD: adductor pollicis; MTC: cabeza del primer metacarpiano; y rotura completa del LCC: ligamento colateral cubital. B)

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8