- Cadera y muslo -
(C100280)

Fractura por avulsión del trocánter mayor femoral tratada por vía endoscópica   

MAXIMILIAN SANCHEZ MARTOS
Barro Ojeda

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL INFANTA LUISA. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Lopez-Vidriero Tejedor

Médico Adjunto. Jefe de Traumatologia Ibermutuamur Sevilla

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 45 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude a consulta con coxalgia tras sufrir un traumatismo directo sobre la cadera izquierda que le imposibilita realizar su actividad diaria y laboral.

Examen Físico

A la exploración, se observan signos inflamatorios agudos locales a la altura del glúteo izquierdo y hematomas incipientes. Se aprecia dolor a punta de dedo a la altura del trocánter mayor. La movilización pasiva es dolorosa, pero con balance articular completo; la activa muestra limitación funcional para la abducción y para la flexión de la cadera. La deambulación es claudicante en marcha de Trendelenburg. La exploración neurovascular resutla normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simples anteroposterior y axial de la cadera: fractura por avulsión del trocánter mayor del fémur izquierdo.

- TC de la cadera: confirma la fractura del trocánter mayor avulsionado (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura por avulsión del trocánter mayor femoral. 

Tratamiento

Se practica una técnica quirúrgica, no descrita previamente en la literatura médica, por vía endoscópica. Se realiza un anclaje del trocánter mayor con arpones de 5 mm autoperforantes y autotaladrantes siguiendo la técnica de banda de tensión-cerclaje. 

En esta técnica se realizan cuatro portales endoscópicos: proximal anterior, proximal posterior, portal de visualización 2 cm distal a la punta del trocánter mayor y portal de colocación de arpones (distal al fragmento óseo) (fig. 2).

Se identifica el espacio subfascialata y se realiza el desbridamiento de la bursa tras identificar el sistema glúteo medio-vasto lateral; se localiza, bajo control escópico, la región distal a la fractura, se colocan arpones pasando las suturas transglúteas en forma de colchonero invertido, se reduce el fragmento y se ancla con nudos Weston deslizantes autobloqueados (fig. 2).

Evolución

Se coloca una máquina de movimiento pasivo asistido (CPM, de inglés continuous passive motion) con balance de 0-60º.

Discusión

La fractura por avulsión traumática del trocánter mayor es una entidad poco frecuente que se asocia a pacientes con patología ósea degenerativa, pero con una alta morbilidad1. El mecanismo de producción suele ser un traumatismo directo o bien una contracción violenta de la musculatura glútea1,2.

En este tipo de fracturas, el desplazamiento está asociado, en mayor medida, a la musculatura rotadora externa de la cadera y, en menor medida, a la acción de los músculos abductores1.

Tiene complicaciones importantes, como la necrosis avascular de la cabeza femoral y la insuficiencia glútea, con la consecuente deformidad en la marcha de Trendelenburg2,3.

Esta lesión no se considera subsidiaria de tratamiento quirúrgico en pacientes ancianos4 o con poco desplazamiento5, mientras que, en caso de pacientes jóvenes con requerimientos físicos importantes, se opta por un tratamiento quirúrgico mediante una reducción abierta más fijación interna1,4 con cerclaje metálico en banda a tensión, tornillo a compresión o placa-gancho con los riesgos derivados de una cirugía abierta, la presencia de material de osteosíntesis y una recuperación lenta3.

En este caso, se emplean una técnica y un abordaje novedosos, no descritos anteriormente, que permiten una correcta reducción de la fractura y una movilización pasiva precoz, con la que es posible realizar un protocolo de rehabilitación acelerado, minimizando así la morbilidad derivada del tratamiento quirúrgico abierto y, en nuestro caso, consiguiendo mejores resultados funcionales, así como una recuperación más rápida, ya que el paciente, a los 3 meses de la intervención, realizaba su actividad laboral con normalidad.

Bibliografía

1. Milch H. Avulsion fracture of the greater trochanter. Int Surg. 1939; 38: 334-50.

2. Koval K, Zuckerman J. Intertrochanteric fractures. En: ockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editores. Rockwood & Green's Fractures in Adults. Nueva York: Lippincott; 2007. p. 1661-3.

3. Kaweblum M, Wallace BL, Grant AD, Strongwater A. Avascular necrosis of the femoral head in the aftermath of the fracture of the greater trochanter. Clin Orthop. 1993; 294: 193-5.

4. Wood JJ, Rajput R, Ward AJ. Avulsion fracture of the greater trochanter of the femur: recommendations for closed reduction of the apophyseal injury. Injury Extra. 2005; 36: 255-8.

5. EL Hachmi M, Desmette D, Forthome JP. Non-traumatic avulsion of the greater trochanter: a case report. Acta Orthop Belg. 2010; 76: 403-6.

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C100280i_avulsiontrocanter1.jpg Fig. 1. Visiones axial (arriba) y anteroposterior (abajo) de TC de la cadera izquierda en la que se aprecia la fractura por avulsión del trocánter mayor.
C100280i_avulsiontrocanter2.jpg Fig. 2. A. (Arriba) Portales endoscópicos. B. (Abajo) Imagen intraoperatoria tras la colocación de los tornillos.

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