- Tumores -
(C100028)

Osteosarcoma de alto grado con mala evolución del tratamiento conservador de la extremidad

JUAN JOSÉ LÓPEZ MARTÍNEZ
Clavel Sainz, Calatayud Mora, Valcárcel Díaz

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

Puertas García-Sandoval

FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, veterinario de profesión, sin antecedentes personales y familiares de interés, que en 997 presenta dolor progresivo de la rodilla derecha, no invalidante, con exploración negativa para lesión meniscal y ligamentosa, y diagnóstico de lesión ósea no filiada de características benignas, con seguimiento anual de la misma mediante Rx simple.

Examen Físico

El paciente no acude a revisión debido a la ausencia de clínica durante los 2 años siguientes. Presenta dolor intenso nuevamente en la rodilla derecha a los 3 años del diagnóstico inicial, por lo que es derivado a su centro de referencia en patología tumoral ante los hallazgos en la Rx simple.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: gran crecimiento tumoral respecto a imágenes previas, probable afectación cortical y ocupación de partes blandas sin reacción perióstica (fig. 1A).

- RM: gran crecimiento excéntrico con infiltración de partes blandas. No evidencia de skip-metástasis (fig. 1B).

- TC toracoabdominal: sin evidencia de metástasis a distancia.

- Biopsia percutánea: osteosarcoma parostal de fémur distal en estadio III de Enneking.

Diagnóstico

Osteosarcoma parostal de fémur distal en estadio III de Enneking.

Tratamiento

El caso es expuesto en un comité multidisciplinar de tumores, donde se decide, ante el diagnóstico negativo de extensión, realizar tratamiento conservador de la extremidad mediante resección tumoral más aloinjerto de fémur distal con endoprótesis.

Evolución

El paciente es revisado cada 3 meses después de la cirugía. Se aprecia una mejoría progresiva de la osteointegración aloinjerto-huésped en las Rx de control, con resultados en la escala del International Symposium on Limb Salvage (ISOLS)1 que evoluciona desde un resultado malo a los 6 meses (interfase aloinjerto-huésped con consolidación menor del 25%) a uno bueno a los 18 meses (interfase con consolidación mayor del 75%); posteriormente, evoluciona a una seudoartrosis hipertrófica asintomática del foco (fig. 2A).

Tras objetivar la consolidación parcial del aloinjerto, y con una funcionalidad excelente medida según la escala de Mankin2, el paciente es revisado cada 6 meses, sin acudir a revisión a partir de los 3 años de la cirugía.

A los 7 años de la cirugía y a los 12 años de establecer el diagnóstico inicial de lesión tumoral, el paciente presenta dolor en el tercio distal del muslo sin alteración funcional. Se realiza una Rx simple, que muestra recidiva tumoral en partes blandas (fig. 2A). Ante esta recidiva, y tras un nuevo diagnóstico de extensión para metástasis negativo, en el Comité de Tumores se decide realizar su tratamiento mediante la retirada del aloinjerto y el implante de megaprótesis tumoral (fig. 2B).

El paciente muestra tras esta reintervención buena funcionalidad del miembro con ausencia de dolor. Precisa revisiones cada 3 meses.

En una revisión a los 18 meses d la última cirugía y con el paciente asintomático, se aprecia una nueva recidiva tumoral en partes blandas. Se decide, conjuntamente, ante esta tercera recidiva tumoral (fig. 2B),  amputar el miembro con colocación de ortesis que, actualmente, es perfectamente tolerada por el paciente.

Discusión

Actualmente, ante un paciente con un tumor óseo maligno de huesos largos, es posible plantear la opción terapéutica de conservación de la extremidad mediante aloinjertos óseos estructurales o megaprótesis articulares. Para ello, es preciso diagnosticar el tumor en el estadio más precoz posible.

Los tumores óseos malignos diagnosticados en estadio avanzado (estadios IIB y III de Enneking) conllevan una valoración especial a la hora de tomar una actitud terapéutica conservadora en su tratamiento mediante el uso de aloinjertos óseos estructurales o megaprótesis tumorales3, y, en ocasiones, son necesarias actitudes más agresivas, como la amputación del miembro. Es importante, para evitar su mayor agresividad y el mayor porcentaje de recidivas tumorales, derivar a los pacientes con lesiones tumorales óseas a centros de referencia en tumores óseos para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento4.

Bibliografía

1. Folleras G, Bjerkreim I. Allografts in the upper and lower extremity. Eight International Symposium in Limb Salvage (ISOLS), Florence, Italy, 1995. p 22.

2. Mankin HJ, Ortiz-cruz EJ, Bibiloni J. Resultados a largo plazo y futuro de los trasplantes con aloinjertos óseos. Rev Ortp Traumatol. 1996; 556-61.

3. Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, Mankin HJ. Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2822.

4. López-Martínez JJ. Aloinjertos óseos estructurales en tumores óseos de huesos largos. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (tesis doctoral). Murcia: Universidad de Murcia; 2011.

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C100028i_Figura 1ab.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Imagen de Rx simple que muestra el gran crecimiento tumoral y la probable afectación cortical de fémur distal. B. (Derecha) Imagen de RM con infiltración de partes blandas.
C100028i_Figura 2ab.png Fig. 2. A. (Izquierda) Imagen de Rx simple donde se muestran la seudoartrosis hipertrófica en la interfase aloinjerto-receptor y la recidiva tumoral en partes blandas. B. (Derecha) Imagen de Rx simple que muestra la implantación de una megaprótesis tumoral y una nueva recidiva en partes blandas.

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