- Tobillo y pie -
(C100279)

Dolor de larga evolución en tobillo tras una torcedura casual

Julio Ballester Parra
J. Balaguer Andrés, B. Novoa Sierra, J. Villodre Jiménez

COT
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

L. Barrera Puigdollers

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 45 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acudió al Servicio de Urgencias con dolor, tumefacción e impotencia funcional del tobillo izquierdo tras sufrir una torsión del mismo mientras realizaba una carrera continua y que le impedía seguir realizando la actividad.

En un principio, se le diagnosticó un esguince de tobillo izquierdo, que se trató de forma ortopédica con una férula posterior durante 3 semanas. Ante la persistencia de la clínica, la paciente acudió en diferentes ocasiones al Servicio de Urgencias hasta que, finalmente, fue remitida a consultas externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología a los 10 meses de su primera visita a Urgencias.

Examen Físico

A la exploración se evidencia dolor, así como una ligera tumefacción en la región inframaleolar peroneal y en el dorso del pie izquierdo. No se objetivan alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

• Rx simple anteroposterior (AP) y lateral del tobillo izquierdo: trazo de fractura que afecta al proceso anterior del calcáneo (figs. 1A y B).

• TC: trazo de fractura a la altura del proceso anterior del calcáneo que compromete la articulación calcáneo-cuboidea (figs. 2A y B).

• RM: presencia de fractura no consolidada en la zona del proceso anterior del calcáneo con irregularidad de la articulación calcáneo-cuboidea.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura no consolidada del proceso anterior del calcáneo de tipo 3 de Degan en el pie izquierdo.

Tratamiento

En un primer momento, se intentó tratar ortopédicamente con infiltraciones, antiinflamatorios y analgésicos. Debido a la persistencia de la clínica, se decidió realizar tratamiento quirúrgico con exéresis del fragmento no consolidado de forma abierta.

Evolución

El tratamiento quirúrgico consiguió aliviar la sintomatología aunque no la hizo remitir por completo.

Actualmente, la paciente presenta un ligero dolor que controla con la toma ocasional de antiinflamatorios no esteroideos y que no interfiere en la realización de la actividad deportiva que practica.

Discusión

Los casos diagnosticados de fracturas del proceso anterior del calcáneo son escasos y no es posible determinar su verdadera incidencia; en la literatura médica, ésta varía entre el 3% y el 23% de las fracturas de calcáneo1.

La historia clínica consiste en un giro repentino, con tumefacción y dolor localizado en un área de 2 cm en sentido anterior y 1 cm por debajo del ligamento peroneoastragalino; ésta es la característica más importante para diferenciar esta fractura de un esguince de tobillo2.

Las Rx AP y lateral pueden no ser suficientes. Backman y Johnson recomiendan realizar una Rx con el rayo central dirigido 10-15º por encima y por debajo de la parte media del pie3.

Degan describe una clasificación de las fracturas en función del trazo de las mismas y del tamaño del fragmento:

Tipo 1: no desplazadas.

Tipo 2: desplazadas sin afectación de la superficie articular.

Tipo 3: desplazadas con afectación de la articulación calcáneo-cuboidea.

En las fracturas de tipos 1 y 2, un tratamiento conservador consigue resultados satisfactorios. En las de tipo 3 se recomienda realizar una reducción abierta y fijación interna. Si la fractura pasa desapercibida, existe la posibilidad de que el foco de fractura no consolide y curse con un proceso seudoartrósico. En esta situación, el tratamiento recomendado es la exéresis del fragmento, bien con un abordaje abierto o bien mediante una cirugía mínimamente invasiva artroscópicamente; los resultados de las dos alternativas son similares4.

Bibliografía

1. Trnka HJ, Zettl R, Ritschl P. Fracture of the anterior superior process of the calcaneus: an often misdiagnosed injury. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 117: 300-2.

2. Bradford CH, Larsen L. Sprain fractures of the anterior lip of the os
calcis. Engl J Med. 1951; 244: 970-2.

3. Backman S, Johnson SR. Torsion of the foot causing fracture of the
anterior calcaneal process. Acta Chir Scand. 1953; 105: 460-6.

4. Gellman M. Fractures of the anterior process of the calcaneus. J
Bone Joint Surg Am. 1951; 33: 382-6.


 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100279i_RX CASO CLINICA FINALLLLLL.jpg Figura 1. A y B. Rx anteroposterior y lateral del pie izquierdo. Presencia de fractura a la altura del proceso anterior del calcáneo.
C100279i_tac finallllllllllllll.jpg Figura 2. A. Corte sagital de TC en el que se aprecia la fractura no consolidada de tipo 3 de Degan. B. Reconstrucción tridimensional.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4