- Rodilla -
(C100278)

Prótesis total de rodilla en paciente con cirugía previa de transposición de tuberosidad tibial anterior

Alberto Rodríguez Prol
Esmorís López, Blanco Cuesta, Hidalgo Izaguirre

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL ARQUITECTO MARCIDE. Ferrol (A CORUÑA)

Supervisión

Baña Sandá

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 64 años de edad que acude a nuestras consultas por presentar gonalgia de la rodilla derecha, motivo por el que deambula con dos bastones. Como antecedentes personales, además de alergia a contrastes yodados, el paciente presentó un accidente cerebrovascular hace 4 años que no dejó secuelas, hipertensión arterial y diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. Como antecedentes quirúrgicos, refiere una apendicectomía, una osteosíntesis del tobillo izquierdo y una cirugía de realineación rotuliana hace más de 20 años, de la cual no disponemos de informe.

Examen Físico

A la exploración de la rodilla, se evidencia una cicatriz anteromedial debido a la cirugía previa; a nivel subcutáneo, se palpa el tornillo de fijación de una tuberosidad anterior de la tibia, que impresiona de estar muy medializada (fig. 1), con un leve derrame articular. La articulación es estable, con un cepillado positivo, y alcanza una flexión dolorosa de 80º, con un flexo de 15º.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de la rodilla, axiales de la rótula y telemetrías de las extremidades inferiores: gonartrosis grado IV de Ahlbäck, con la rótula enclavada en el surco troclear y apoyada en el cóndilo interno.

Diagnóstico

Gonartrosis derecha más medialización del aparato extensor en paciente con transposición previa de la tuberosidad tibial anterior.

Tratamiento

Tras realizar los estudios preoperatorios, que no contraindican la cirugía, se decide realizar, bajo anestesia raquídea, una artroplastia total de rodilla cementada a través de un abordaje sobre la cicatriz previa y una transposición lateral de la tuberosidad tibial, que se sintetiza con un tornillo de grandes fragmentos y dos cerclajes (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio inmediato del paciente no presenta incidencias reseñables. Se permite movilización desde el primer día del postoperatorio, y se empieza el tratamiento rehabilitador con limitación de los ejercicios contrarresistencia del aparato extensor; no se permite la carga completa sobre la extremidad intervenida hasta pasadas las 6 semanas de la cirugía, cuando se inicia el apoyo parcial.

Tres meses después de la cirugía, el paciente refiere una gran mejoría, con una flexión de 90º y recuperación de la extensión completa. La rótula está centrada, con un tracking rotuliano normal y la rodilla es estable.

Discusión

La realineación distal de la articulación femororrotuliana mediante transposición medial de la tuberosidad tibial anterior disminuye, teóricamente, el ángulo Q y el momento lateral, que, al contraer el cuádriceps, tiende a causar subluxación lateral de la rótula. Este avance de las estructuras mediales, descrito por Hauser1, puede aumentar de forma anómala la presión en la carilla rotuliana medial y, debido a la anatomía de la tibia proximal, provocar un desplazamiento posterior de la tuberosidad2. Una de las complicaciones, que se produjo en nuestro caso clínico, es la progresión a la artrosis, que algunas series sitúan entre el 68% y el 71%, con seguimientos medios de 7,3, 16 y 18 años3. Para evitar esta situación, se han descrito técnicas que no se acompañan de un desplazamiento posterior de la tuberosidad4.

En nuestro caso clínico, hemos optado por la realización de una artroplastia total de rodilla, debido al grado avanzado de gonartrosis del paciente, además de la transposición lateral de la tuberosidad tibial a una zona más anatómica, ya que la medialización de ésta era excesiva; se fijó con un tornillo y cerclajes.

Bibliografía

1. Hauser EW. Total tendon transplant for slipping patella. Surg Gynecol Obstet. 1938; 66: 199.

2. Post WR, Fulkerson JP. Cirugía de la articulación femororrotuliana: indicaciones, efectos, resultados y recomendaciones. En: Scott WN, editor. Insall & Scott. Cirugía de la Rodilla. 4.ª ed. Madrid: Elsevier; 2007. p. 937-66.

3. Hampson WGJ, Hill P. Late results of transfer of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Br. 1955; 37: 559.

4. Cox JS. Evaluation of the Roux-Elmslie-Trillat procedure for knee extensor realignment. Am J Sports Med. 1982; 10: 303.

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C100278i_Figura 1.jpg Fig. 1. Aspecto clínico de la rodilla preoperatoriamente, donde se observa la excesiva medialización de la tuberosidad tibial en el surco troclear, así como la cicatriz y la prominencia del tornillo de osteosíntesis.
C100278i_Figura 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de rodilla postoperatorias.

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