- Pelvis y columna vertebral -
(C100278)

Evolución atípica en espondilitis tuberculosa con afectación medular

MARC AGUILAR GARCIA
I. Centellas Bergareche, X. Plano Jerez, E. Palau Sanz

Traumatología
HOSPITALS VALL D'HEBRON. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

E. Cáceres Palou

Director Clínico. Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón senegalés de 41 años de edad que reside en España desde hace 4 y sin antecedentes que visitó otro centro por presentar abdominalgia.
Refería lumbalgia de meses de evolución que fue irradiando al abdomen. Permaneció en observación 48 h e inició retención aguda de orina y heces más paresia en las extremidades inferiores (EEII). Por sospecha de lesión medular progresiva, fue trasladado a nuestro centro.

Examen Físico

• Exploración física: pacietne afebril y estable.

• Abdomen: timpánico, sin dolor a la palpación y con peristaltismo disminuido.

• Sensibilidad: táctil bilateral D1-D6 2/2, D7 1/1, D8 0/1, resto 0; algésica D1-D6 2/2, D7 1/1, resto 0; artrocinética abolida en las EEII; vibratoria abolida desde el esternón.

• Examen neurológico: reflejos cutáneos abdominales, cremastéricos, y bulbos anal y cavernoso abolidos; reflejos cutáneos plantares indiferentes; ausencia de clonos y triple retirada; signo de Hoffmann negativo; reflejos osteotendinosos presentes y simétricos en extremidades superiores (EESS) y abolidos en las EEII; balance muscular 5/5 en las EESS y 0/5 en las EEII; ausencia de contracción y sensibilidad anal.

Pruebas Complementarias

• Analítica: leucocitos 12.300 x 109/l; velocidad de sedimentación globular 75 mm/h; proteína C reactiva 23,8 mg/dl.

• RM: lesión infiltrativa en el cuerpo vertebral y elementos posteriores de T9 con masa de partes blandas que incurre en el canal raquídeo y compromete la emergencia radicular T9 y el cordón medular (fig. 1).

• TC: lesión en el pedículo derecho T9 que infiltra los cuerpos adyacentes y la apófisis transversa. Se acompaña de componente de partes blandas hipodenso con calcificaciones. Se orienta hacia un proceso séptico tipo tuberculosis (TBC).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de lesión completa sensitivo-motora a nivel neurológico T7 ASIA A por compresión medular de probable origen séptico (TBC) o neoplasia.

Tratamiento

Tras 24 h el paciente fue intervenido quirúrgicamente con artrodesis posterior instrumentada T7-T11 y laminectomía T8-T10. Se objetivó material abscesificado caseoso en el pedículo de T9 derecho (tejido inflamatorio crónico con formación de granulomas caseificantes compatibles con TBC) sin que se identificasen bacilos ácido-alcohol resistentes.

Tras obtener un cultivo positivo para Micobacterium tuberculosis complex, se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 1 año.

Evolución

Se observó la persistencia del nivel neurológico T7 ASIA A flácido sin progresión a paraplejia espástica tras 2 meses de tratamiento. Ante la evolución atípica, se solicitó una RM, que mostró una lesión en cono medular de origen isquémico (fig. 2) por afectación venosa o de arterias espinales posteriores1.

Al evaluar la causa isquémica, se objetivó una alteración de HbS heterozigota (35,4%) compatible con anemia de células falciformes como posible factor trombótico.

Discusión

La mayoría de los pacientes con espondilitis por TBC con déficits graves presentan una clara mejoría de la sintomatología sensitiva y motora, así como del dolor tras someterse a un desbridamiento radical e instrumentación2. Por ese motivo, la cirugía está indicada en casi todos los casos, desde estadios ASIA A hasta ASIA E.

La atípica evolución de nuestro caso hizo sospechar una lesión medular, que fue confirmada como de características isquémicas tras realizar las pruebas complementarias.

La isquemia medular es un episodio raro cuya etiología más frecuente se relaciona con enfermedad aórtica (quirúrgica o no). Otras causas menos habituales serían la anestesia epidural, la hipotensión sistémica, embolias de origen cardiaco y enfermedad degenerativa vertebral.

La anemia de células falciformes es considerada un cuadro benigno. Los pacientes afectos no presentan anemización ni alteraciones morfológicas de la serie roja. La esperanza de vida y las tasas de mortalidad global son las mismas que para la población general. Se han descrito infartos esplénicos en altitudes elevadas, un incremento de la tasa de complicaciones durante el embarazo y un leve aumento del riesgo de muerte súbita durante el entrenamiento extremo3.

Debido a todos los hallazgos obtenidos, la isquemia medular fue atribuida a la combinación de un estado protrombótico en pacientes con anemia de células falciformes y a la cirugía como condición extrema4.

Bibliografía

1. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, Zanella FE. Spinal cord infarction: MR imaging and clinical features in 16 cases. Neuroradiology. 2002; 44: 851-7.

2. Sai Kiran NA, Vaishya S, Kale SS, Sharma BS, Mahapatra AK. Surgical results in patients with tuberculosis of the spine and severe lower-extremity motor deficits: a retrospective study of 48 patients. J Neurosurg Spine. 2007; 6: 320-6.

3. Westerman MP, Green D, Gilman-Sachs A, Beaman K, Freels S, Williamson P, et al. Coagulation changes in individuals with sickle cell trait. Am J Hematol. 2002; 69: 89-94.

4. Weber P, Vogel T, Bitterling H, Utzschneider S, von Schulze Pellengahr C, Birkenmaier C. Spinal cord infarction after operative stabilisation of the thoracic spine in a patient with tuberculous spondylodiscitis and sickle cell trait. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34: 294-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100278i_imagenes compiladas.JPG Fig. 1. RM (izquierda) y TC (derecha) preoperatorias.
C100278i_postop.JPG Fig. 2. Estudio de RM postoperatorio.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4