- Pelvis y columna vertebral -
(C100278)

Dolor lumbar y síndrome febril

Carolina Corchado Villalba
D. Pescador Hernández, J. A. Amores Solano, J. . Martín Enríquez

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario Virgen de la Vega. Salamanca (Salamanca)

Supervisión

J. F. Blanco Blanco

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 44 años, con antecedentes de discectomía por hernia discal L5-S1 en el año 2000. Reintervenido mediante artrodesis circunferencial en 2006 por dolor lumbar y radicular. El informe de dicha cirugía refiere infección con supuración de la herida quirúrgica, siendo los cultivos positivos para S. aureus meticilín resistente.
Asimismo, tenía antecedentes de úlcera duodenal, nefrostomía en 2007 por agravamiento de cólicos nefríticos. Dolor lumbociatálgico crónico severo tratado con opiáceos. En 2008, se coloca un neuroestimulador para control del dolor por síndrome postlaminectomía. Síndrome ansioso-depresivo con intento autolítico.
En enero de 2009 es ingresado en el Servicio de Medicina Interna por un cuadro de MEG con fiebre (39 ºC), acompañada de lumbalgia severa que obliga a la utilización de perfusión intravenosa a altas dosis de cloruro mórfico.
El paciente refiere que una semana antes del ingreso, tras un esfuerzo físico notó una molestia en la zona lumbar derecha, que posteriormente fue incrementándose. Coincidiendo con dicho dolor comenzó con un cuadro febril, sin escalofríos ni clínica infecciosa localizada.

Examen Físico

Dolor a la palpación en la región lumbar, junto con la existencia de radiculopatía bilateral L5-S1 con parestesias, más agudizada en el lado derecho. Sin signos meníngeos, con fuerza dorsiflexora del pie derecho disminuida. Lassegue positivo a 15º. Reflejo rotuliano derecho exaltado.

Pruebas Complementarias

- En las pruebas analíticas cabe destacar un incremento de PCR, sin leucocitosis.

- Se hizo un estudio de imagen con radiografía simple, TC (imposibilidad de hacer RM) y gammagrafía con tecnecio y galio 67. Se objetiva aflojamiento de los tornillos pediculares, geodas en el cuerpo de L5 y esclerosis del mismo (figs. 1 y 2), así como hipercaptación en la gammagrafía tanto con tecnecio como con galio.

Diagnóstico

Osteomielitis vertebral con síndrome radicular a nivel de L5-S1.

Tratamiento

Tras el estudio clínico y de imagen, se decide reintervenir al paciente, con la retirada del fijador vertebral, encontrándose un claro aflojamiento de los tornillos.
El cultivo en la intervención resultó positivo para S. aureus meticilín resistente. Se instauró tratamiento específico intravenoso con linezolid, que se continuó de forma oral durante 12 meses.

Evolución

Se objetivó una mejoría inmediata del MEG y del dolor lumbar en el postoperatorio inmediato, aunque siguió precisando opiáceos además del neuroestimulador. No ha habido signos de reactivación del proceso infeccioso, manteniéndose la PCR y la VSG en niveles normales. Precisó ingreso por íleo paralítico secundario al consumo de opiáceos. El paciente está en situación de incapacidad laboral absoluta.

Discusión

La osteomielitis vertebral constituye el 1% de todas las infecciones piógenas óseas.
Los microorganismos patógenos infectan la vértebra, el disco o el conducto medular por diversos mecanismos (diseminación local, hematógena o linfática; introducción directa por traumatismo, cirugía). Los cultivados con mayor frecuencia son S. aureus y Pseudomonas aeruginosa.
La sepsis vertebral es más frecuente en adolescentes, ancianos, ADVP y sometidos a cirugía vertebral.
Se presenta como un dolor agudo en la espalda, la fiebre aparece en menos del 50% de los afectados y la afectación neurológica tan sólo en un 10%.
Los resultados en la analítica no son concluyentes. Se observa leucocitosis en no más del 42%. VSG y PCR aumentadas en el 90%, pero son marcadores inespecíficos. El cultivo de muestra ósea resulta muy útil (positivo en un 70%). Por lo que para realizar el diagnóstico se requiere una alta sospecha clínica.

La cuestión que se nos plantea con este paciente es si es candidato a nuevo tratamiento quirúrgico para la estabilización estructural de la columna vertebral tras la infección sufrida. Y más aún… si decididos a intervenir, se puede utilizar con seguridad la instrumentación con cuerpos extraños, dado que frecuentemente son necesarios para la fusión óptima de la columna en los segmentos afectados con el objetivo de prevenir el colapso y la deformidad posterior. O de lo contrario obtendríamos mejores resultados realizando una artrodesis sin instrumentación.

Bibliografía

1. Burdette SD. Daptomycin for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the spine. Spine J. 2009; 9: e5-8. Epub 2008 Dec 27.

2. Schulte TL, Schubert T, Winter C, Brandes M, Hackenberg L, Wassmann H, Liem D, et al. Step activity monitoring in lumbar stenosis patients undergoing decompressive surgery. Eur Spine J. 2010; Feb 26.

3. Yoon SH, Chung SK, Kim KJ, Kim HJ, Jin YJ, Kim HB. Pyogenic vertebral osteomyelitis: identification of microorganism and laboratory markers used to predict clinical outcome. Spine J. 2009; Nov 24.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100278i_compo_1.jpg Fig. 1. Corte axial y reconstrucción sagital de TC: aflojamiento de tornillos pediculares en L5 y lesión lítica que parte del trayecto del tornillo izquierdo.
C100278i_compo_2.jpg Fig. 2. Radiografía simple lumbar: neuroestimulador a nivel de L4. Imágenes redondeadas en ambos pedículos de L5 compatible con retirada de material quirúrgico.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8