- Tobillo y pie -
(C100276)

Fractura conminuta de pilón tibial con complicación séptica

Maria Teresa Marlet Jordana Jordana
S. Martínez Martos, E. Correa Vázquez, A. Isart Torruella

COT
USP INSTITUT UNIVERSITARI DEXEUS. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

E. Jimeno Torres

Jefe de Unidad de Pie y Tobillo

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas, que acudió a Urgencias de nuestro centro, remitido desde Lérida, por presentar un politraumatismo tras sufrir un accidente de motociclismo en un circuito. 

Examen Físico

En el momento de la consulta, presentaba dolor e impotencia funcional. Se observaban una flictena en la región posteromedial del tobillo derecho, tumefacción por edema importante, sin afectación neuromuscular, y un hematoma en la región lumbopélvica izquierda.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral de tobillo: fractura conminuta de pilón tibial derecho.

• RM de tobillo derecho (realizada ante el tipo de lesión observada en la Rx): fractura conminuta de tobillo derecho 43-C3, según la clasificación AO (fig. 1A).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura conminuta de pilón tibial (43-C3, según la AO).

Tratamiento

Dada la edad del paciente, su requerimiento funcional y la gravedad de la lesión, se decidió intervenir quirúrgicamente. Se procedió a la reducción de la fractura mediante clavos canulados y estabilización de la misma con un fijador externo tipo Triax (fig. 1B).

Evolución

El paciente presentó una correcta evolución clínico-radiológica durante el primer mes de la cirugía. A los 2 meses, acudió a Urgencias de nuestro centro por presentar fiebre y dolor en el tobillo. A la exploración, se observó que el tobillo estaba eritematoso, con aumento de la temperatura local y empastamiento de la zona. Ante la sospecha de una infección, se decidió realizar una gammagrafia ósea, en la que se evidencia un estudio compatible con una complicación infecciosa/séptica del tobillo. Ante esta situación, se decidió reintervenir al paciente; mediante la inyección de azul de metileno por la fístula, se extrajeron los componentes óseos infectados y se colocó cemento con gentamicina y un espaciador en el tobillo. En este tiempo quirúrgico, también se retiró el fijador. Ante la buena evolución clínico-radiológica y la desaparición de los signos infecciosos en la gammagrafia, se reintervino a los 3 meses para retirar el cemento y realizar una artrodesis tibioastragalina con banco de hueso y placa en la cara anterior de tibia. Se inmovilizó  con una bota de yeso durante 2 meses, al cabo de los cuales se susituyó por una bota don-Joy rígida para iniciar la carga progresiva. Tres meses después, el paciente se encuentra bien, no presenta dolor ni hinchazón, deambula sin bota y en la Rx de control se observa la consoliación del injerto óseo en sus extremos (fig. 2).

Discusión

Las fracturas conminutas de pilón tibial son de difícil tratamiento y en muchas ocasiones constituyen una urgencia traumatológica por la gran deformidad que provocan con riesgo de lesión cutánea, que las convierte en fracturas abiertas, si no se reducen y estabilizan de forma rápida. El fijador externo es una herramienta muy útil en estos casos, al permitir, solo o combinado con otros elementos de osteosíntesis, cumplir ambos objetivos. Las fracturas del pilón, en especial aquéllas causadas por traumatismos de alta energía, se han asociado a una alta incidencia de complicaciones. Entre los problemas en el postoperatorio temprano se encuentran la necrosis de la piel, la infección superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Entre las complicaciones tardías están el retraso de consolidación y la seudoartrosis de la unión metafisodiafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular. Por eso es importante realizar un correcto seguimiento postoperatorio de este tipo de fracturas. Ante la presencia de cualquier signo infeccioso o proceso séptico, o la sospecha de otras complicaciones, debe realizarse un estudio cuidadoso y un tratamiento adecuado.

Bibliografía

1.  Chen CM, Su AW, Chiu FY, Chen TH.  A surgical protocol of ankle arthrodesis with combined Ilizarov's distraction-compression osteogenesis and locked nailing for osteomyelitis around the ankle joint.  J Trauma. 2010; 69: 660-5.

2. Gessmann J, Ozokyay L, Fehmer T, Muhr G, Seybold G.  Arthrodesis of the infected ankle joint: results with the Ilizarov external fixator.  Z Orthop Unfall. 2011; 149: 212-8.

3.  Liu CJ, Zhang WZ, Zhu PC. Surgical treatment of tibia Pilon fractures.Zhongguo Gu Shang. 2010; 23: 128-30. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100276i_Fig 2.Post-artrodesis.jpg Fig. 2. A1-2. Proyecciones lateral y anteroposterior después de realizar la artrodesis tibioastragalina. B1-2. Rx de control a los 3 meses de la cirugía.
C100276i_Fig 1.A-1; Fractura inicial; B-1; Proyeccion anteroposterior y lateral despus de la primera cirugia.jpg Fig. 1. A. Imagen de fractura de pilón tibial. B. Rx de control posterior a la reducción y estabilización de la fractura con el fijador.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4