- Tobillo y pie -
(C100275)

Artritis séptica de tobillo decapitada o subclínica secundaria a una osteomielitis crónica-subaguda

Marta Corredoira Trobajo
A. Oitabén Mariño, A. Rodríguez Prol, O. M. Esmorís López

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO ARQUITECTO MARCIDE-PROF. NOVOA SANTOS. Ferrol (A CORUÑA)

Supervisión

F. J. Baña Sandá

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 43 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos de interés, que fue remitido a nuestras consultas por presentar dolor en el tobillo derecho de larga evolución de características mecánicas. El paciente no refería dolor a la altura de dicha articulación con anterioridad ni antecedentes de enfermedad infecciosa. Realizaba ejercicio físico de forma habitual, fundamentalmente fútbol (historia de esguinces de repetición).

Examen Físico

A la inspección, no se objetivaban signos externos de enfermedad inflamatoria ni infecciosa. El apoyo plantar era bueno.

A la exploración, destacaba la presencia de dolor selectivo a la altura de la cara anteroexterna del tobillo. La flexoextensión era completa, aunque se desencadenaba dolor en el área especificada con la extensión máxima. No se observó sinovitis de los extensores, y en la exploración del tendón tibial posterior y de los tendones peroneos no se evidenciaron alteraciones. El resto de exploración no reveló hallazgos significativos.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: imagen compatible con lesiones crónicas en la punta de ambos maléolos, en relación con esguinces de repetición (fig. 1).

• RM: cavidad de 12 mm de diámetro a la altura de la región metafisoepifisarea anterointerna de la tibia, que continúa hasta el espacio articular, con bordes hipointensos ("esclerosis") y en la pared interna un halo hiperintenso en T1 ("signo de la penumbra"); edema del hueso que rodea a la cavidad (fig. 2).

• TC: hallazgos superponibles a los de la RM, con una marcada osteopenia a la altura de la tibia y el astrágalo.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de probable osteomielitis crónica-subaguda complicada, absceso de Brodie a la altura de la región metafisoepifisarea distal de la tibia derecha que drena en la articulación.

Tratamiento

A la vista de los resultados, se propuso la realización de una artroscopia de tobillo para el desbridamiento, la toma de biopsia y la exploración de la articulación. Durante la intervención, se objetivó un abundante tejido fibroso en la zona de la cámara anterior, por lo que se procedió al desbridamiento del mismo.

El estudio de Anatomía Patológica mostró datos de fibrosis con moderada inflamación aguda y crónica, sin evidencia de malignidad.

Evolución

Actualmente, 2 meses después de la cirugía, el paciente se encuentra clínicamente bien, con una clara mejoría de la sintomatología. El dolor ocasionado con la dorsiflexión máxima ha disminuido considerablemente. No se objetivan signos infecciosos, y los controles analíticos se mantienen dentro de la normalidad. La evolución favorable ha permitido el retorno del paciente a su actividad habitual, con reintroducción progresiva de la actividad deportiva. Se realizará seguimiento ante posibles reactivaciones.

Discusión

La osteomielitis es una infección de la cortical y medular del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier germen. La ostemielitis crónica suele aparecer de forma secundaria a un traumatismo importante, a una cirugía o a un tratamiento inadecuado de osteomielitis aguda. Se produce cuando la falta de abastecimiento de sangre hace que el tejido del hueso muera. La infección crónica puede llegar a persistir intermitente durante años, en focos localizados llamados "secuestros". Se denomina "absceso de Brodie" a un nido con un pequeño secuestro con exudado inflamatorio rodeado por tejido granulomatoso y, periféricamente, por tejido óseo esclerótico, secuela o persistencia del proceso inflamatorio. Se observa sobre todo en la metáfisis de huesos largos y, radiológicamente, produce una imagen osteolítica, redondeada; es clínicamente inactiva, pero puede ser dolorosa, lo que constituye el principal motivo de consulta. En ocasiones, como en nuestro caso, una osteomielitis incorrectamente tratada en su origen puede cronificarse y complicarse drenando hacia la articulación, provocando así una artritis séptica decapitada o subclínica que no se acompaña de su debut clínico habitual.

Probablemente el uso de antibioterapia incial fuera capaz de frenar la destrucción articular y lo que actualmente encontramos sean las secuelas inflamatorias de un proceso que permaneció enmascarado clínicamente y que provocó un daño progresivo de la articulación del tobillo.

Bibliografía

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4. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997; 336: 999-1007.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100275i_radiologia recortada.jpg Fig. 1. Rx simple de tobillo. Imagen de lesiones crónicas bimaleolares.
C100275i_resonancia.jpg Fig. 2. RM en la que se aprecia el absceso en la región metafisoepifisaria distal de la tibia que drena en la articulación.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4