- Hombro y codo -
(C100274)

Lesión compleja del hombro en paciente politraumatizado

Javier Garcia Coiradas
J. Beano Collado, I. Paneque Mendoza, G. L. Milano Sebastián

Cirugia Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. Madrid (MADRID)

Supervisión

Y. Lópiz Morales

Medico Adjunto. Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 55 años de edad que fue trasladado a nuestro centro por el SAMUR tras sufrir un atropello a alta velocidad.

Examen Físico

A su llegada al box vital, el paciente se encontraba consciente y orientado en persona, espacio y tiempo. Presentaba una herida en la región parietooccipital izquierda, sin repercusión neurológica.

Las constantes hemodinámicas eran estables sin necesidad de fármacos vasoactivos. La presión arterial sistólica/diastólica era de 120/60 mmHg, la frecuencia cardiaca,  de 82 lpm, y la saturación de oxígeno, del 98%.

La exploración cervical resultó normal.

En la aucultación cardiopulmonar, los hallazgos más relevantes fueron los siguientes: hemitórax izquierdo con resaltes óseos; murmullo vesicular conservado en el hemitórax derecho y disminuido en el izquierdo, y dificultad para la inspiración profunda.

El abdomen estaba blando y depresible. Los ruidos hidroaéreos estaban presentes. No se evidenciaron signos de irritación peritoneal.

La pelvis era estable a la compresión-distracción. En cuanto a los miembros superiores, se observó dolor e impotencia funcional en el izquierdo. No se objetivaron alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

· Analítica: parámetros dentro del rango de normalidad, salvo hemoglobina (8,5 g/dl).

· Rx de tórax: múltiples fracturas costales y hemoneumotórax izquierdo.

· Rx cervical y de pelvis: sin alteraciones.

· Rx de hombro izquierdo: fracturas de la extremidad proximal del húmero izquierdo y de la escápula izquierda (fig. 1).

· TC cerebral, cervical y abdominopélvica: sin hallazgos.

· TC de tórax: múltiples fracturas costales (de 1.ª a 10.ª), neumotórax y hemotórax izquierdo; fractura de cuello y espina de la escápula izquierda; fractura de la extremidad proximal del húmero izquierdo (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fracturas costales izquierdas múltiples (de 1.ª a 10.ª), hemoneumotórax izquierdo, fractura de cuello y espina de la escápula izquierda, y fractura de la extremidad proximal del húmero izquierdo (dos fragmentos de Neer).

Tratamiento

El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se le colocó un tubo de tórax. Una vez estabilizado, pasó a Traumatología para iniciar el tratamiento definitivo de sus fracturas.

En un primer tiempo, se realizó la reducción abierta y la osteosíntesis de la fractura de escápula mediante abordaje de Judet, con dos placas de reconstrucción. En el mismo acto quirúrgico, en un segundo tiempo, se realizó la reducción cerrada y el enclavado intramedular anterógrado del húmero.
 

Evolución

El paciente evolucionó de forma favorable, por lo que se dio de alta tras 24 días de ingreso. Requirió la transfusión de cuatro concentrados de hematíes. Mantuvo la inmovilización con cabestrillo durante 4 semanas después de la intervención quirúrgica, tras lo cual comenzó ejercicios de movilidad pasiva. A las 6 semanas inició tratamiento rehabilitador activo, y a los 3 meses consiguió un balance articular completo excepto en abducción (100º). Los controles radiográficos mostraron la consolidación progresiva de la fractura (fig. 2).

Discusión

El hombro flotante es una entidad patológica poco frecuente. Supone el 0,1% de todas las fracturas del adulto. Ocurre generalmente por traumatismos de alta energía y con frecuencia da lugar a lesiones asociadas (costales o pulmonares). En ocasiones pasa desapercibido, sobre todo cuando el paciente presenta una disminución del estado de conciencia.

Clásicamente, se definía como aquel hombro con fracturas concomitantes de la escápula y de la clavícula homolateral. Recientemente, se ha introducido el concepto de "complejo suspensorio superior del hombro" (CSSH)1. Dicho complejo, es un anillo osteoligamentario formado por la glenoides, la coracoides, el acromion, los ligamentos coracoacromiales (CA), la clavícula distal y la articulación acromioclavicular (AC). Su disrupción en dos puntos permite agrupar patrones lesionales complejos bajo la denominación de "hombro flotante" en ausencia de lesiones óseas claviculares2. El desplazamiento y la angulación de la glenoides son otros factores a tener en cuenta en la evaluación de la estabilidad3. En este caso, encontramos, además de fractura en el cuello y en la espina de la escápula, rotura de los ligamentos CA y AC, lo que equivale biomecánicamente a una fractura de clavícula4.

El tratamiento habitualmente es quirúrgico cuando el estado general del paciente lo permita, comenzando por el estabilizador más importante. De existir fractura de la clavícula, comenzaríamos por ella; lo siguiente sería estabilizar la de la escápula, seguido de la fractura del húmero, en caso de existir.
 

Bibliografía

1. Owens BD, Goss TP. The floating shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88(11): 1419-24.

2. DeFranco MJ, Patterson BM. The floating shoulder.J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14(8): 499-509.

3. Wright DE, Johnstone AJ. The floating shoulder redefined. J Trauma. 2010; 68(1): E26-9.

4. Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, Karduna A, Iannotti JP, Ramsey M. The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83-A(8): 1182-7.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100274i_Fig1.JPG Fig. 1. Rx simple (izquierda) y TC (derecha) en las que se aprecia el patrón lesional del hombro: fractura de cuello y espina de la escápula, y fractura de la extremidad proximal del húmero.
C100274i_Fig2.JPG Fig. 2. Obsérvense la consolidación de las fracturas 6 meses después de la cirugía, con dos placas de reconstrucción en la espina y el cuello de la escápula, y el clavo intramedular humeral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4