- Cadera y muslo -
(C100273)

Edema de la extremidad inferior en una paciente con artroplastia de cadera

Iván Pérez Coto
M. C. Sánchez Lorenzo, S. Iglesias Fernández, A. Noriega Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital San Agustin. Avilés (Asturias)

Supervisión

D. Hernández Vaquero

Jefe de Supervivencia

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 57 años. Menopausia precoz, con tratamiento hormonal y coxartrosis bilateral, con artroplastia total de cadera izquierda (1994).
Es derivada a Urgencias por un cuadro de 48 horas de gran edema con fóvea en la pierna izquierda.

No refería traumatismo previo, pero su familia comentaba que últimamente estaba dolorida en su prótesis  y que oían “ruidos” si caminaba más de lo habitual. Inicialmente se etiquetó como sospecha de trombosis venosa profunda.
Ingresó en Medicina Interna, solicitándose valoración por Cirugía Ortopédica y Traumatología dada la clínica de su cadera izquierda y sus antecedentes quirúrgicos.

Examen Físico

Edema con fóvea en toda la pierna izquierda e incremento del perímetro desde la raíz del muslo hasta los dedos del pie. Piel amoratada, brillante y turgente. Palpación no dolorosa. La exploración neurovascular de dicha pierna, así como la valoración abdominal o cardiorrespiratoria, fueron rigurosamente normales.

Pruebas Complementarias

- Hemograma, coagulación y bioquímica normales, así como el D- dímero.

- La radiografía de cadera izquierda no reveló patología aguda, salvo osteolisis y desgaste del polietileno (fig. 1 A).

- La no mejoría con medidas físicas y diuréticos llevó a realizar, con sospecha de trombosis venosa profunda, una ecografía-doppler, asimismo normal.

- Finalmente se realizó una ecografía y una tomografia computarizada (TC) (fig. 1 B) de pelvis informada como: colección encapsulada (12 x 8 cm) en el músculo psoas izquierdo en contacto, causando compresión y trombosis de la vena iliaca externa.

- Se realizó punción guiada por TC de la lesión quística. Se obtuvo un líquido negruzco y maloliente, aparentemente no infeccioso. Los cultivos fueron estériles.

Diagnóstico

Se plantearon diferentes diagnósticos diferenciales, que fueron descartados. No era un edema de origen sistémico, pues habría sido bilateral. La trombosis venosa profunda se descartó con el D-dímero y el eco-doppler. La ausencia de cirugía previa o tumor hicieron desconsiderar un linfedema.
La última opción fue compresión extrínseca del sistema venoso, llevando al diagnóstico final: edema unilateral de la pierna izquierda debida a compresión de la vena iliaca por quiste intrapélvico asociado a cuadro de metalosis secundario al desgaste del polietileno de la artroplastia total de cadera.

Tratamiento

Se procedió al vaciado del quiste y a la descompresión venosa, mediante punción guiada por TC primero y cirugía abierta más tarde (fig. 2).

Posteriormente se realizó un recambio parcial del inserto de polietileno y de la cabeza femoral modular.

Evolución

No hubo complicaciones . Se corrigió la incongruencia articular. Desapareció el dolor, la rigidez y el edema, y la recuperación funcional fue aceptable.

Discusión

La artroplastia total de cadera es parte destacable de la actividad de un servicio de Cirugía Ortopédica. De ahí la importancia de sus complicaciones, como el desgaste de polietileno.
El desgaste genera partículas que llegan al hueso periprotésico, por ejemplo, a través de los orificios de tornillos de fijación acetabular. Las partículas causan una reacción biológica en el paciente, con cascada inflamatoria, cambios granulomatosos y finalmente osteolisis.

La supervivencia de las artroplastias supera el 90% a 15 años, siendo el progreso de las lesiones constante en ese tiempo1.

Esto, unido a que son clínicamente silentes, requiere un seguimiento y revisiones radiográficas periódicas cada cinco años2.

La TC y la RM son referentes para el diagnóstico de la osteolisis. La TC, más precisa para la valoración del volumen, tiene más disponibilidad, pero mayor radiación3. La RM se revela muy útil para evaluar este proceso, con mejores resultados que la TC en valoración de partes blandas y localizaciones atípicas4, ya que suele localizarse cerca del implante, pero sitios más atípicos, como pubis o pelvis, dificultan el diagnóstico.

El tratamiento no está protocolizado, pero es necesaria la descompresión seguida de revisón para recambiar los componentes5.
Nuestro objetivo es llamar la atención sobre las complicaciones relacionadas con compresiones extrínsecas cerca de la artroplastia desgastada. Es posible que nuevos polietilenos o pares de fricción puedan evitar estas complicaciones.

Bibliografía

1. Kitamura N. The temporal progression of pelvic osteolysis after uncemented total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2006; 21; 791-5.

2. Malchau  MD. How are wear-related problems diagnosed and what forms of surveillance are necessary? J Am Acad Orthop Surg. 2007; 16: S14-S19.

3. Walde T. Comparison of CT, MRI and radiographs in assessing pelvic osteolysis. Clin Orthop. 2005; 437: 138-44.

4. Potter Hollis G. Magnetic resonance imaging after total hip arthroplasty: Evaluation of periprosthetic soft tissue. J Bone Joint Surg. 2004; 86: 1947-54.

5. Beksac B. Extravascular compression of the femoral vein due to wear debris–induced ilipsoas bursitis. J Arthrop. 2007; 22: 453-6.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100273i_Composicin_Rx_TC.jpg Fig 1a. Radiografía simple de cadera: artroplastia total de cadera izquierda no cementada con tornillos de fijación acetabular. Desgaste de polietileno con cabeza femoral excéntrica y osteolisis fémoro-acetabular. Fig 1b. TC de cadera: colección encapsulada (12 por 8 cm) en
C100273i_Dibujo2.jpg Fig 2. Detalle macroscópico de la lesión quística y el contenido líquido negruzco.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8