- Hombro y codo -
(C100272)

Tratamiento quirúrgico de luxación acromioclavicular posterior tras accidente deportivo en paciente joven 

Gonzalo Hernández Fernández
Gutiérrez Castanedo, Mora Fernández, Salvat Dávila

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO ASISTENCIAL DE BURGOS. Burgos (BURGOS)

Supervisión

López-Moya Gómez

FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología.Tutor de Residentes. Hospital Universitario de Burgos

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo directo sobre el hombro derecho mientras practicaba deporte.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta dolor, deformidad e impotencia funcional del hombro derecho. Se observan erosiones en la región posterolateral del hombro. A la palpación, se evidencia una pérdida de congruencia de la articulación acromioclavicular y que el tercio distal de la clavícula se encuentra posterior al acromion. El paciente no refiere dolor y no se aprecia deformidad en la articulación esternoclavicular.

Pruebas Complementarias

 • Rx anteroposterior (fig. 1A) y proyección de Zanca (haz de rayos con 10-15º de inclinación craneal), realizada en Urgencias: luxación acromioclavicular posterior.

Diagnóstico

Luxación acromioclavicular posterior del hombro derecho (de tipo IV de Rock-

wood).

Tratamiento

 De urgencia, y tras realizar los estudios preoperatorios oportunos, el paciente es intervenido bajo anestesia general. Se procede a la reducción abierta de la luxación, a la estabilización y a la reparación capsuloligamentosa según la técnica de Phemister modificada.

Con el paciente en posición de hamaca de playa y con el brazo colgando, se practicó una incisión anterior curvada; se observó un desgarro de la fascia deltotrapecial. Se exponen la articulación acromioclavicular, la coracoides y el tercio distal de la clavícula, que se encontraba posterior, con rotura completa del complejo capsuloligamentoso acromioclavicular. Asimismo, se comprueba un arrancamiento de los ligamentos coracoclaviculares, trapezoide y conoide de su inserción en la coracoides.

Tras la reducción de la clavícula, se estabiliza la articulación acromioclavicular con dos agujas de Kirschner percutáneas introducidas por el borde lateral del acromion hasta la clavícula, y se comprueba una buena posición con control radioscópico. Se doblan en su extremo para evitar la migración proximal. Posteriormente, se reparan los ligamentos coracoclaviculares suturándolos a la coracoides con sutura trenzada irreabsorbible, así como la cápsula y los ligamentos acromioclaviculares con puntos transóseos. Por último, se realiza una reparación meticulosa de la fascia deltotrapecial. Finalmente, se procede a la inmovilización con cabestrillo.

Evolución

 El postoperatorio cursa sin complicaciones y el paciente es dado de alta a las 48 h de la intervención, inmovilizado con cabestrillo. La evolución de la herida quirúrgica es satisfactoria, por lo que los puntos se retiran a los 10 días.

En la revisión en consulta a las 3 semanas de la cirugía, se realiza control radiológico, sin que se evidencien la migración de las agujas ni problemas en el punto de entrada de las mismas (fig. 1B).

A las 5 semanas, se retiran las agujas y el cabestrillo, y se comprueba la buena estabilidad de la articulación acromioclavicular, así como la ausencia de dolor y deformidad. El paciente es remitido al Servicio de Rehabilitación para llevar a cabo una adecuada recuperación funcional.

El tratamiento rehabilitador consiste en ejercicios activos asistidos y propioceptivos del hombro, isométricos del deltoides y reforzamiento progresivo del pectoral mayor, del dorsal ancho y del redondo menor. 

Al mes de tratamiento rehabilitador, el paciente es dado de alta con un balance articular completo en todos los arcos de movilidad y sin dolor.

La última revisión por nuestra parte tuvo lugar a los 3 meses de la cirugía. En ella se comprobó una movilidad completa y el paciente estaba totalmente asintomático (fig. 2A). La radiografía de control muestra una reducción anatómica de la clavícula (fig. 2B). El paciente ha reanudado su actividad deportiva y nos ha transmitido un excelente grado de satisfacción.

Discusión

La articulación acromioclavicular es una diartrosis que biomecánicamente presenta estabilizadores estáticos (ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares) y dinámicos (deltoides y trapecio). La lesión de estos estabilizadores produce diferentes alteraciones mecánicas.
En la luxación acromioclavicular1, típicamente se producen distintas lesiones de los estabilizadores, que pueden ir desde una distensión de los ligamentos acromioclaviculares a una rotura completa de los mismos y de los coracoclaviculares, con un marcado desplazamiento de la clavícula. Según esto, se han realizado varias clasificaciones de las luxaciones, de las cuales la más usada es la de Rockwood2. Éste las clasifica en seis grupos: las de tipo I serían las más leves, y las de tipo VI, las más graves. Son más frecuentes en varones (5:1) y su máxima incidencia se produce en la segunda década de la vida. El mecanismo de producción típico es un traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro tras una caída con el brazo en aducción.
Desde el punto de vista del tratamiento, existe cierta controversia3, especialmente en el de las luxaciones de tipo III, sobre el cual no se ha llegado a un consenso. Del resto, se acepta el tratamiento conservador para las de los tipos I y II, y quirúrgico para las de los tipos IV, V y VI. Existen más de 30 técnicas quirúrgicas4 descritas para el tratamiento de estas lesiones, de lo que se deduce que no está muy claro cuál es la mejor actitud frente a esta patología. 

Respecto a las luxaciones de tipo IV, como la que nos ocupa, no existe excesiva literatura médica; apenas disponemos de pequeños informes de casos y series. Son relativamente raras: en ellas, se produce una luxación posterior de la clavícula, dentro o a través del trapecio formando un ojal. Siempre hay que descartar que se trate de una luxación anterior combinada de la esternoclavicular ipsolateral (luxación clavicular bipolar).
Dado el grave desplazamiento posterior, la mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento quirúrgico, para reducir la deformidad y estabilizar la clavícula. Asimismo, consideran un paso crucial la reparar la fascia deltotrapecial para conseguir una buena estabilidad. En cuanto a la técnica quirúrgica, como se comentó antes, existen infinidad de ellas, tanto abiertas como artroscópicas.
En este caso, optamos por un tratamiento quirúrgico usando una técnica abierta (Phemister5 modificada). Consideramos que, dada la luxación posterior de la clavícula, la reducción cerrada sería casi imposible, sobre todo si hubiera un ojal en el trapecio. Además, a cielo abierto te permitiría visualizar y reparar la cápsula y los ligamentos, comprobar la reducción de la acromioclavicular y reparar de manera exhaustiva la fascia deltotrapecial, gesto que pensamos era fundamental para conseguir la estabilidad y la función posterior, por lo que así procedimos.

La rehabilitación postoperatoria es vital para alcanzar una recuperación funcional óptima tras un periodo de inmovilización con cabestrillo de 4-6 semanas, durante el cual se mantienen las agujas.

En el caso presentado, el seguimiento es de sólo 3 meses, pero hasta el momento es muy satisfactorio y no se han producido complicaciones.

Bibliografía

1. Canale ST, editor. Campbell. Fracturas y Luxaciones. Cirugía ortopédica. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 3178-84.
2. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CR. Classification and radiographic analysis of acromioclavicular dislocations. Appl Radiol. 1989; 18: 29-34.
3. Phillips AM, Smart C, Groom AF. Acromioclavicular dislocation. Conservative or surgical therapy. Clin Orthop. 1998; 353: 10-7.
4. Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Complete acromioclavicular separations. A comparison of operative methods. Clin Orthop. 1987; 216: 80-8.
5. Phemister DB. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint by the open reduction and threaded-wire fixation. J Bone Joint Surg. 1942; 24: 166. 

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100272i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Luxación acromioclavicular posterior de tipo IV. B. Control radiológico a las 3 semanas de la cirugía.
C100272i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Abducción completa del hombro derecho sin dolor. B. Control radiológico a los 3 meses de la intervención.

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