- Cadera y muslo -
(C100272)

Tratamiento de rescate de infección de artroplastia total de cadera de revisión con defecto femoral masivo

David Blanco Díaz
V. Guimerá García, V. Rodríguez Vega, B. Bravo Giménez

Cirugía Ortopédica y Traumatología II
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

E. Delgado Díaz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 71 años de edad que fue intervenida de artroplastia total de cadera derecha y de recambio protésico hace 23 y 12 años, respectivamente.

Hace 3 años, la paciente presentó un aflojamiento aséptico del cotilo de revisión, por lo que fue sometida a un nuevo recambio, esta vez con un cotilo cementado con anillo de reconstrucción (fig. 1A).

A los 20 meses de la intervención, se produjo una fistulización en el muslo y se demostró la presencia de una colección a la altura del trocánter mayor. La paciente fue tratada mediante drenaje, lavado y fistulectomía. Tras 10 meses sin nuevos síntomas, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por dolor, aumento de volumen y calor local en la cadera derecha con supuración en la zona de la fístula previa. No presentaba síndrome febril.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba buen estado general sin signos de infección sistémica. Se observó un leve aumento de volumen en la región proximal del muslo derecho con un discreto incremento de la temperatura local. A la altura de la herida quirúrgica se observó la presencia de drenaje de aspecto purulento con fluctuación local.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: migración del tornillo isquiático del anillo acetabular (fig. 1B).
• TC: presencia de líquido loculado, sin que se identifiquen claras colecciones, y trayecto fistuloso a la piel a la altura de la cara lateral del tercio proximal del muslo derecho.
• Cultivo de la herida quirúrgica: Staphilococcus hominis (coagulasa negativo).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de infección crónica tardía de una prótesis total de cadera de revisión.

Tratamiento

En primer lugar, se procedió a retirar ambos componentes de la prótesis total para dejar, en su lugar, un espaciador y un rosario de gentamicina. Durante la intervención, se hizo patente la importante pérdida de reserva (stock) ósea tras la extracción del vástago femoral (fig. 2A).

El segundo tiempo se llevó a cabo a los 5 meses. Se implantó un anillo de reconstrucción en el acetábulo con un cotilo cementado de doble movilidad, así como una prótesis total de fémur con componente rotacional en la rodilla y un vástago diafisario femoral a medida. Asimismo, se aportó estabilidad a la diáfisis femoral mediante un aloinjerto cortical onlay fijado con cerclajes metálicos (fig. 2B).

Evolución

Se inició tratamiento con vancomicina y cotrimoxazol, y los reactantes de fase aguda empezaron a normalizarse. La paciente comenzó rehabilitación de la marcha a partir del primer mes postoperatorio.
Actualmente no presenta discrepancia de longitud y el rango de movilidad de la cadera es de 0-80º. Radiológicamente no se aprecian signos de aflojamiento del implante. La situación funcional es buena, la paciente no presenta clínica dolorosa y precisa de un bastón como asistencia para la deambulación.

Discusión

El número de pacientes que se someten a revisión de artroplastia de cadera y rodilla ha aumentado progresivamente en los últimos años. Cada vez con más frecuencia, los cirujanos ortopédicos se enfrentan a casos de reconstrucción femoral con baja reserva ósea en los que los implantes de revisión no pueden ser firmemente anclados al hueso remanente1.

En 1965, Buchman publicó el primer caso de reemplazo femoral total en un caso de destrucción femoral por enfermedad de Paget2. Desde entonces se han publicado varias series, aunque con escaso número de pacientes3,4.

Estas prótesis tienen como ventaja su gran versatilidad, ya que pueden ser fabricadas a medida y es posible añadir un componente rotacional o en bisagra para la rodilla y cotilos de doble movilidad sobre jaulas antiprotrusión en el acetábulo.

La principal indicación para la implantación de una prótesis total de fémur es la reconstrucción tras una resección tumoral. Otras indicaciones son los casos de reconstrucción femoral con defecto óseo masivo después de varios intentos fallidos de revisión de artroplastia o tras fractura patológica o periprotésica5.

Actualmente, el remplazo total del fémur supone la alternativa más importante a la amputación o la desarticulación de cadera en casos de grandes defectos óseos. La conservación de las musculaturas abductora de la cadera y extensora de la rodilla es la clave del éxito del resultado funcional en este procedimiento.

Bibliografía

1. Friesecke C, Plutat J, Block A. Revision arthroplasty with use of a total femur prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2693-701.

2. Buchman J. Total femur and knee joint replacement with a vitallium endoprosthesis. Bull Hosp Joint Dis. 1965; 26: 21-34.

3. Ward WG, Dorey F, Eckardt JJ. Total femoral endoprosthetic reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 1995; 316: 195-206.

4. Nakamura S, Kusuzaki K, Murata H, Takeshita H. More than 10 years of follow-up of two patients after total femur replacement for malignant bone tumor. Int Orthop. 2000; 24: 176-8.

5. Ahmed AR. Total femur replacement. Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 130: 171-6.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100272i_Imagen 12.png Fig. 1. A. Cirugía de revisión del cotilo con cotilo cementado y anillo de reconstrucción. B. Migración del tornillo isquiático del anillo acetabular.
C100272i_Imagen 35.png Fig. 2. A. Control radiológico tras el primer tiempo del rescate. Se puede observar la baja reserva ósea. B. Tele-Rx en bipedestación con el resultado postoperatorio de la prótesis total de fémur.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4