- Mano y muñeca -
(C100271)

Una rara combinación de lesiones en el carpo: fractura del hueso ganchoso asociado a fractura del cuarto metacarpiano

Carlos Cano Gala
Martín Enrique, Corchado Villalba, Rendón Díaz

Traumatología y Cirugía Ortopédica
HOSPITAL VIRGEN DE LA VEGA. Salamanca (SALAMANCA)

Supervisión

Pescador Hernández

Facultativo Especialista Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón diestro de 34 años de edad, trabajador de la construcción y sin antecedentes personales de interés que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor y tumefacción en el dorso de la muñeca derecha tras sufrir, unas horas antes, una caída accidental y apoyarse sobre esa mano.

Examen Físico

La exploración física revela una tumoración y un importante dolor sobre la zona cubital de la muñeca derecha, que limita, en gran medida, la fuerza de la mano. La exploración neurovascular distal es normal.

Pruebas Complementarias

- Rx posteroanterior y lateral (realizadas a la llegada del paciente a Urgencias): no son demasiado concluyentes, por lo que decidimos solicitar un estudio de TC de la muñeca derecha (fig. 1).

- TC: fractura coronal del cuerpo del ganchoso asociada a una fractura de la base del cuarto metacarpiano.

Diagnóstico

Fractura coronal del cuerpo del ganchoso asociada a una fractura de la base del cuarto metacarpiano.

Tratamiento

Se decide practicar una reducción abierta y una fijación interna con un tornillo interfragmentario asociado a dos agujas de Kirschner (como estabilización temporal). La fractura es reducida, abordada mediante una incisión dorsal que permitió comprobar la reducción de los arcos carpianos (fig. 2).

El paciente es inmovilizado mediante férula, primero, y yeso antebraquial, después, durante un periodo de 8 semanas, al cabo de las cuales también se retiran las dos agujas percutáneas.

Evolución

En el seguimiento evolutivo, 3 meses después de la intervención se comprueba la ausencia de dolor, un balance articular de la muñeca normal y la consolidación radiológica de la fractura, así como la reincorporación del paciente a su vida laboral.

Discusión

Las fracturas del hueso ganchoso representan tan sólo el 2-4% de todas las fracturas del carpo. Dentro de ellas, las fracturas que afectan al cuerpo del ganchoso en su plano coronal son aún más infrecuentes1,2. Debido a su mecanismo de producción, no es extraño que se asocien a fracturas y fracturas-luxaciones a la altura de las bases del cuarto y quinto metacarpianos. Atendiendo a la anatomía carpiana, este patrón de lesión implica la existencia de una inestabilidad, debido a la acción tanto del extensor cubital como del flexor cubital del carpo, que se insertan en el dorso de la base del quinto metacarpiano y en el pisiforme (ejerciendo así la fuerza sobre el quinto metacarpiano a través del ligamento pisometacarpiano), respectivamente. El diagnóstico es difícil y son necesarios la sospecha clínica y el empleo adecuado de la Rx. La TC es de utilidad tanto para el diagnóstico como para establecer con precisión el patrón de lesión. En la literatura médica, se recoge cómo esta lesión pasa desapercibida con facilidad2,3. Un diagnóstico precoz es fundamental para evitar o minimizar riesgos de secuelas, tales como artritis postraumática crónica o posible pérdida de fuerza en la mano.

Los estudios en cadáveres nos han ayudado a aclarar la biomecánica y la fisiopatología de estas lesiones, y han demostrado que tanto la posición como la dirección y la transmisión de las fuerzas a través del anillo metacarpiano determinan el patrón de fractura. Un estudio realizado por Ebraheim et al. sobre 11 casos de fracturas del ganchoso determinó tres patrones de fracturas coronales. En el tipo A, la línea de fractura pasa por el centro del cuerpo del ganchoso. En el tipo B, la línea atraviesa de manera oblicua el cuerpo. Ambos tipos requirieron reducción abierta y fijación interna. Un tercer tipo, el C, determinaba una luxación carpometacarpiana asociada a una pequeña avulsión del polo distal del ganchoso. En este caso, se planteó la posibilidad de tratarlo con reducción cerrada y agujas percutáneas debido al pequeño tamaño del fragmento4.

El dolor y la deformidad en el lado cubital del carpo, en ausencia de imágenes sospechosas en las proyecciones anteroposteriores y laterales, deben hacernos sospechar este tipo de lesión y solicitar Rx oblicuas con 30º de pronación, las cuales delimitarán mejor este tipo de fractura. Debemos sospecharlas cuando en la Rx anteroposterior identifiquemos una disminución del espacio articular entre el ganchoso y el quinto metacarpiano o cuando observemos dobles sombras en el ganchoso. En el caso de la Rx lateral, pequeñas subluxaciones de las bases del cuarto y quinto metacarpianos deben ponernos tras la pista.

En conclusión, la dificultad a la hora de establecer el diagnóstico del caso presentado refleja la alta tasa de retrasos en el diagnóstico encontrada en la literatura médica. A pesar de ello, el tratamiento quirúrgico, en sus diversas modalidades, presenta buenos resultados clínica y funcionalmente5.

Bibliografía

1. Langenhan R, Hohendorff B, Probst A. Coronal fracture dislocation of the
hamate and the base of the fourth metacarpal bone: a rare form of
carpometacarpal injury. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2011 ;43: 140-6.

2. Roche S, Lenehan B, Street J, O’Sullivan M. Fourth metacarpal base fracture in association with coronal hamate fracture. Injury Extra. 2005; 36: 316-8.

3. Borse VH, Hahnel J, Faraj A. Lessons to be learned from a missed case of Hamate fracture: a case report. J Orthop Surg Research. 2010; 5: 64.

4. Ebraheim NA, Skie MC, Savolaine ER, Jackson WT. Coronal fracture of the body of the hamate. J Trauma. 1995; 38: 169-74.

5. Chase JM, Light TR, Benson LS. Coronal fracture of the hamate body. Am J Orthop. 1997; 26: 568-71.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100271i_tc1 recortada.JPG Fig. 1. TC que muestra el patrón de fractura.
C100271i_28072011334.JPG Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se observan la reducción y la vía de abordaje.

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